Gebruik van niet-medische wearables in de zorg – Máximale Activiteit

Aanleiding

Het project Máximale Activiteit is uitgevoerd in het kader van de opleiding tot Klinisch Informaticus [1], in het Prinses Máxima Centrum (het Máxima). Het Máxima is het centrum voor kinderoncologie in Nederland. Het Máxima streeft niet alleen naar de hoogst mogelijke kans op genezing, maar juist ook met de beste kwaliteit van leven tijdens en na de behandeling. Onderdeel daarvan is het fysiek functioneren van het kind. Hierbij hebben de fysiotherapeuten een centrale rol. Zij willen naast de mondelinge informatie ook objectieve data over de fysieke activiteiten van patiënten. Ze willen dit graag relateren aan klinisch relevante zaken, die veelal in het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) worden vastgelegd. 

Als Klinisch Informaticus, in samenwerking met de fysiotherapeuten en data scientists, heb ik in het project Máximale Activiteit een dashboard gerealiseerd. Daarmee gaan we nu een klinische trial aanvragen om het met patiënten uit te testen. In dit dashboard wordt informatie van een wearable – een fitness tracker, die voor dit project geselecteerd en aangeschaft is – en informatie uit het EPD getoond. Het doel is om nieuwe inzichten uit de gecombineerde data (fysieke activiteiten en EPD) te verwerven. Op termijn zouden we graag meldingen inbouwen en patronen gaan herkennen. 

We gebruiken hier niet-medische wearables in de zorg. Er is een zeer divers aanbod van wearables voor een breed publiek ontstaan op de markt. Consumenten kunnen van alles kopen voor relatief weinig geld. Deze producten worden echter nog niet makkelijk ingezet in de zorg. Wel wordt hier steeds vaker naar gekeken [2]. Met dit project willen we hier een eerste stap in maken voor het Máxima. 

Een tracker

Om een geschikte wearable – een fitness tracker – uit te zoeken, is eerst een uitgebreid programma van eisen (PvE) opgesteld, zowel functioneel als technisch. In het kort komt dit neer op drie hoofdcategorieën met daarin een aantal hoofdeisen voor de tracker:

1. Data-uitwisseling van de tracker
• De volledige data moeten via de cloud in het ziekenhuis terecht komen, ook vanuit de thuissituatie van de patiënt
• De data zijn (semi) real-time in te zien
• De data kunnen gekoppeld worden aan informatie uit andere applicaties
2. Gebruiksvriendelijkheid van de tracker
• Het dragen van een meetinstrument maakt patiënten niet anders dan anderen
• De patiënt kan de tracker voor lange periode (langer dan een jaar) comfortabel dragen
• De patiënt kan zijn eigen data eenvoudig inzien
3. Dataopslag en verwerkersovereenkomst (zie ook het artikel ‘De AVG en wearables’)
• Mogelijkheid een verwerkersovereenkomst af te sluiten met leverancier wanneer nodig
• Dataopslag binnen de EU waar de Algemene Verordening Gegevensbescherming van kracht is

Wat voor trackers worden er al gebruikt?

In het Máxima wordt nog geen gebruik gemaakt van wearables, waarmee patiënten zelf data meten en versturen. Hier willen we dit inzetten tijdens de opname in het ziekenhuis maar ook vanuit de thuissituatie. Er is eerst onderzoek gedaan naar beschikbare oplossingen die in andere ziekenhuizen of zorginstellingen gebruikt worden. 

Data-uitwisseling van de tracker

Veel instellingen maken gebruik van trackers om activiteiten van patiënten vast te leggen, maar kijken deze informatie pas achteraf in [3, 4, 5]. De tracker wordt dan in het ziekenhuis uitgelezen door deze fysiek aan een computer te koppelen. Een andere veel gebruikte methode is een tracker aan patiënten mee te geven naar huis, en tijdens een ziekenhuisbezoek samen naar de data te kijken, zonder dat deze data in het bezit van de instelling komt [6, 7]. Er zijn ook trackers die een deel van de data kunnen versturen via de cloud [8].

Gebruiksvriendelijkheid van de tracker

De functionaliteiten voor de patiënt, het uiterlijk, draagcomfort en gebruik van een tracker zijn erg belangrijk. Hierdoor vielen veel onderzoeksproducten af, waarbij de patiënt bijv. geen goed inzicht heeft in zijn/haar eigen fysieke activiteiten. Ook slimme pleisters, enkelbanden en op de heup te dragen producten vielen af, omdat het niet haalbaar werd geacht deze voor meer dan een jaar te dragen. Consumententrackers zijn volledig ontworpen voor gebruikersgemak. Veel mensen dragen tegenwoordig zelf een tracker, waardoor het patiënten niet anders maakt dan anderen. Consumententrackers worden veel gebruikt in klinische studies. Zo is er een artikel geschreven over een selectie van 21 klinische studies met FitBits [9]. Dit blijft meestal bij studies, de trackers worden niet gebruikt in de reguliere zorg.

Vergelijkbare projecten

Twee projecten die het meest lijken op wat we in het Máxima willen bereiken, zijn een pilot uitgevoerd door zorggroep Zorroo en een project the Box uitgevoerd door het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Zorggroep Zorroo heeft een pilot gedaan met FitBits [10, 11]. De data uit deze FitBits werd, na een handmatige check, weergegeven in het EPD van o.a. huisartsen. De pilot heeft succesvol gedraaid voor driekwart jaar met 67 deelnemers. The Box van het LUMC [12] wordt ingezet binnen het Hart Long centrum voor o.a. patiënten met hartfalen. Ze krijgen een aantal producten uit een vaste set mee naar huis, waaronder een tracker, weegschaal en/of bloeddrukband van Withings. De patiënten kunnen thuis via een commerciële app de data inzien, en de data wordt automatisch geüpload naar het EPD van het Hart Long centrum. 

Keuze tracker

We hebben gekozen voor trackers van Withings. Deze trackers voldoen aan het gestelde programma van eisen. Er is een vrij beschikbare API, met een duidelijke omschrijving van de mogelijkheden van deze API. De tracker wordt gedragen als horloge, en komt met een gratis applicatie die je op je smartphone kunt installeren. Een patiënt kan dan zelf ook zien hoeveel hij/zij beweegt. Withings is een Europees product, en de servers van de leverancier staan in de EU. We willen de tracker aan de patiënt geven. In de toekomst denken we dat veel patiënten zelf een tracker hebben en dat we daar data van zullen gebruiken. De tracker en de data zijn dan het eigendom en de verantwoordelijkheid van de patiënt, en wij vragen toestemming aan de patiënt om bepaalde data te gebruiken.

Dashboard

In het dashboard (Figuur 1) zijn verschillende parameters weergegeven. In de boxen met een geel/oranje achtergrond staat informatie weergegeven die uit het EPD komt. In de boxen met een witte achtergrond is door de tracker geregistreerde zelfmeetdata weergegeven. Op deze manier ziet de fysiotherapeut in één oogopslag welke data door een zorgprofessional in het EPD is ingevoerd, en welke data van de tracker komt. 

In het dashboard wordt weergegeven hoeveel stappen een patiënt op een dag gezet heeft. Op dezelfde tijdlijn is daaronder te zien wanneer een patiënt opgenomen was, en wat voor opname dit was. Hier werkten we iteratief aan met de fysiotherapeuten, om goed te bepalen welke data en hoe we data hier willen weergeven, om tot nieuwe inzichten te kunnen komen. De fysiotherapeuten gaven bijv. aan dat het alleen tonen van stappen per dag niet genoeg is. Ze willen zien hoe die stappen over een dag verdeeld zijn. Je kunt daarom ook de stappen per uur over een dag zien, aan de rechterkant. Om de patiënt meer privacy te geven, wordt er bewust minder detail getoond, dan de patiënt zelf kan zien. 

Er is gekozen om niet alle data die de tracker kan meten weer te geven in het dashboard. Zo meet de tracker hartslag, wat we niet laten zien in het dashboard. Fysiotherapeuten zijn geen experts als het gaat om hartslag. Als er iets mis is met de hartslag van de patiënt, hebben we geen proces om actie te ondernemen. Van deze zaken gaan we patiënten goed op de hoogte stellen. Ze zullen als ze vermoeden dat er iets mis is, zelf contact op moeten nemen met hun arts of fysiotherapeut.

Technische realisatie

Het dashboard draait nu op een veilige server binnen het ziekenhuis, en is alleen benaderbaar vanaf de ziekenhuiswerkplek. Er is een authenticatieschil om het dashboard gebouwd, de fysiotherapeuten moeten met een inlognaam en wachtwoord inloggen. Inzage en wijzigingen worden gelogd. Informatie uit de tracker wordt opgehaald via de API van Withings. Als de patiënt zijn app op zijn smartphone opent, laadt de data automatisch naar de Withings cloud. De data zullen vanaf dat moment te zien zijn in het dashboard. Dat gebeurt nu met een view op de data.

Voor data uit het EPD is een alleen lezen verbinding gemaakt met het enterprise data warehouse van het Máxima. Daarin worden gegevens dagelijks ververst. Via deze verbinding wordt op basis van patiëntnummer o.a. informatie over diagnose, opnames en behandelingen opgehaald. 

Er wordt nu geen data teruggestuurd naar het EPD. De fysiotherapeuten kunnen de data inzien in het dashboard, en veel van deze data is niet relevant voor andere zorgverleners. In de eerste fase zal er handmatig een gemiddelde waarde voor fysieke activiteit in het EPD gezet worden, zoals een gemiddeld aantal stappen per dag. We willen in een pilot verifiëren of dit voldoende is. 

Resultaten

Met dit project hebben we in negen maanden een dashboard gerealiseerd voor het gebruik van wearables in de zorg, geïntegreerd met data uit het EPD. We tonen nieuwe informatie op een nieuwe manier. 

Meer dan de helft van die negen maanden is besteed aan de initiële analysefase; hoe zit het met verwerkersovereenkomsten, dataopslag, opstellen van een PvE, een keuze maken en aanschaffen van een tracker. Een dashboard bouwen was daarna in enkele maanden gerealiseerd. 

Het dashboard is getest met gezonde proefpersonen. Technisch werkt het. De proefpersonen geven daarnaast aan dat de tracker prettig in gebruik is. We zijn bezig een pilot aan te vragen met patiënten. In deze pilot willen we onderzoeken of patiënten voor langere tijd de tracker blijven dragen, en of de data die gemeten wordt overeenkomt met wat de patiënten aan fysieke activiteiten uitvoeren. Er zijn artikelen geschreven over vergelijkingen tussen de Withings tracker (de tracker die wij gebruiken) en ActiGraph (de gouden standaard in de fysiotherapie). De resultaten verschillen of fysieke activiteiten goed [13, 14] of minder goed [15] worden geregistreerd door Withings. Nu gaat het ons niet om de exacte waarden, maar een goede trend moet wel vastgelegd kunnen worden.

Toekomst

Wanneer blijkt dat dit een goed werkend concept is, zien we veel mogelijkheden. Zo gebruiken we nu alleen Withings trackers, maar kan het dashboard in principe uitgebreid worden voor elke tracker. Als een patiënt dan al een tracker heeft, kunnen we die gebruiken. Ook data uit andere applicaties zouden gebruikt kunnen worden.

Op termijn zouden we meldingen in willen bouwen, waarbij een fysiotherapeut een melding krijgt als een patiënt plotseling veel minder beweegt dan dat deze patiënt normaal doet. Ook hopen we patronen te gaan herkennen. Bijvoorbeeld dat patiënten na een IC-opname twee dagen nodig hebben om te herstellen, maar op dag drie weer even fysiek actief zijn als voor de opname. Daarnaast kunnen we dit dashboard gebruiken om effecten van veel verschillende zaken, zoals medicatie, voeding en misselijkheid, op de fysieke activiteit te testen. 

Grootste vraagteken blijft voorlopig hoe we het best om kunnen gaan met niet-medische apparatuur zoals deze wearables in de zorg. Voorlopig zitten wij nog in klinische testfases, maar we verwachten er veel van. Als het goed blijkt te werken, willen we dit graag in gaan zetten in onze reguliere zorg. Met de huidige regelgeving kunnen we niet-medische wearables wel gebruiken in een klinische testsetting, je test het dan off-label. Om het te integreren in de reguliere zorg, zou je voor nu nog een medische CE-keuring voor de wearable moeten hebben. Dat is in ons geval, en in veel andere projecten waarschijnlijk, niet realistisch. Hopelijk komt hier verandering in, zodat we op termijn ook niet-medische apparatuur kunnen gebruiken in de reguliere zorg.

Het besproken project is een eindproject voor de opleiding tot Klinisch Informaticus, succesvol afgerond in september 2019 door Nicky de Jonge.