Minimaal Invasieve Chirurgie
Minimaal Invasieve Chirurgie (MIC) heeft de laatste tien jaar een enorme vlucht genomen. Voor steeds meer operaties is een laparoscopische ingreep zo langzamerhand eerder regel dan uitzondering. Instrumenten worden verfijnder en het einde van deze ontwikkeling is nog niet in zicht. De voordelen zijn groot: het welbevinden van de patiënt gaat ermee vooruit (kleinere wonden, kortere hersteltijd) en de bezetting van ziekenhuisbedden is korter.
Met de groeiende rol van technologie in de operatiekamer wordt ook de kwaliteit van de instrumenten steeds belangrijker. Dat onderwerp was tot enkele jaren geleden een ondergeschoven kindje. Aan welke kwaliteitseisen moest het chirurgisch instrumentarium voldoen en hoe handhaaf (‘borg’) je die? De Inspectie voor de Gezondheidszorg publiceerde hierover in 2007 het rapport ‘Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat’. De Inspectie stelde vast dat richtlijnen en voorschriften voor controle en onderhoud van laparoscopisch instrumentarium en apparatuur ontbraken. Ook waren er geen criteria voor het vaststellen van de kwaliteit ervan. De Inspectie riep ziekenhuizen en beroepsverenigingen op tot het nemen van maatregelen die moesten leiden tot een uniform kwaliteitssysteem voor MIC.
MICADO
De MICADO-projectgroep (waarbij MICADO staat voor Minimaal Invasieve Chirurgie Adequaat Door Ondersteuning) nam de opdracht van de Inspectie aan. Initiatiefnemer van MICADO is de WIBAZ (Werkgroep Instrumentatie Beheer Academische Ziekenhuizen) waarin verder wordt deelgenomen door de NVKF (Nederlandse Vereniging voor Klinisch Fysica), de SVN (Sterilisatie Vereniging Nederland) en de VDSMH (Vereniging van Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen).
In 2008 publiceerde de MICADO-projectgroep zijn eerste rapportage die sindsdien als richtinggevend wordt gezien. ‘Het heeft het bewustzijn over het onderwerp bij de gebruikers en de industrie vergroot’, zegt WIBAZ-voorzitter Loek Zwarekant. ‘En we zijn er in geslaagd best practices te bundelen, ook in het veilig gebruik van apparatuur.’
Niettemin stelde MICADO in het vervolgrapport van 2012 vast dat de situatie in de praktijk van alledag sinds 2008 niet erg verbeterd is. Nog steeds valt er veel te verbeteren aan het beheer en onderhoud van MIC-apparatuur. Ook uniforme maatstaven voor de kwaliteit van medische optieken zijn er nog niet. Maar er gloort hoop. Het bedrijf DOVIDEQ Medical gaf uitleg over de ScopeControl, een nieuw apparaat dat objectieve kwaliteitscontrole van optieken mogelijk maakt (zie editie 3, MTIntegraal). De belangstelling voor het thema blijft onverminderd groot, evenals de interesse naar best practices bij collega’s zoals blijkt uit de hoge opkomst van 70 deelnemers uit CSA, MID en OK-geledingen van bijna 40 Nederlandse ziekenhuizen. En met deze opkomst is Juul Dings, Marketing Manager van Olympus en tevens symposiumvoorzitter zeer tevreden. Het doel van deze tweede Medical Focus Meeting is een bijdrage te leveren aan het veilige gebruik van medische apparatuur.
OK Maasstad Ziekenhuis
Doet de kwaliteit van het optiek ertoe tijdens de operatie? Hedi Passchier, teamleider OK bij het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam, beantwoordde die vraag met een volmondig ja. Kleur, diepte, scherpte, lichtopbrengst; het was allemaal van belang om vakkundig te kunnen opereren. Passchier: ‘Een voorbeeld, ontstoken weefsel kleurt rood en is minder goed te onderscheiden van ander weefsel. Slechte kleurweergave en onscherp beeld kun je er dan absoluut niet bij gebruiken.’
Over de eisen aan MIC-apparatuur had ze weinig woorden nodig. ‘Het moet werken.’ Een helder beeld, goede kleuren, voldoende licht en scherpte en geen beslagen lens. Het liefst zo klein mogelijk. En betrouwbaar graag. ‘Je moet er niet aan denken dat de apparatuur het tijdens de operatie begeeft.’
Ziet de werkelijkheid er zo vlekkeloos uit bij het Maasstad Ziekenhuis? Nee. Door ruwe behandeling tijdens de operatie – Passchier liet een foto zien waarop beschadigde apparatuur te zien is – raakt regelmatig wat defect. Ook voldoen optieken die van de CSA komen niet altijd. De gebruikelijke oplossing is dan om een nieuwe te pakken, maar daarmee is de oorzaak niet verholpen.
CSA Martini Ziekenhuis
Melchior Oldenburger is hoofd van de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) en Deskundige Steriele Medische Hulpmiddelen (DSMH) van het Martini Ziekenhuis in Groningen. Het mag zich met een laag sterftecijfer en als erkend ‘topwerkgever’ tot de betere ziekenhuizen rekenen. Toch valt er volgens Oldenburger nog veel te verbeteren, ook in de apparatuur voor MIC. ‘Er overlijden wereldwijd nog veel patiënten door vermijdbare fouten, of lopen daardoor letsel op. Een van de oorzaken is slecht functionerende medische instrumenten. En een van die instrumenten is het optiek.’
Het probleem is, zegt hij, dat verschillende schakels in de keten nog niet goed genoeg samenwerken. ‘Alle afdelingen nemen hun eigen verantwoordelijkheid wel, maar ze communiceren onderling nog niet goed genoeg. Kijk, als een instrument bij ons (CSA) binnenkomt, kijken wij het na. Maar daarna gaat het optiek het sterilisatieproces in. Dat is geen vriendelijke behandeling, de temperatuur stijgt tot 134 graden Celsius. Als het instrument steriel is, kunnen wij het niet meer nakijken. En daarna kan er ook nog wat mis gaan – het kan bijvoorbeeld vallen tijdens het transport. Daarom is het van groot belang dat de volgende schakel (de OK-assistent) het medisch hulpmiddel op correct functioneren controleert voordat deze bij de patiënt gebruikt wordt.
Kwaliteitsborging is een verantwoordelijkheid van alle afdelingen. ‘Het “Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis” is een goed hulpmiddel om de verschillende processen te verbinden. De totale levenscyclus van het medische hulpmiddel kan zo met een beheersplan inzichtelijk worden gemaakt. Verantwoordelijkheden worden duidelijk benoemd en de kwetsbare schakels worden aangepakt. Om je KPI’s te kunnen borgen en controleren heb je managementinformatie nodig, dus een track-and-trace systeem is hierbij onmisbaar. Voor het optimaliseren van onze processen gebruiken wij Lean Six Sigma. Daarmee controleer je via een vast stramien alle processen. Dat heeft ons al veel opgeleverd in kwaliteit en efficiëntie. Een advies? Kijk kritisch naar je huidige werkwijze en blijf niet te lang hangen in wat je al jaren gewend bent. Daarmee verbeter je de kwaliteit.’
Objectief versus subjectief
Kwaliteit. Het lijkt een helder begrip. Maar dat valt in de praktijk tegen. Want wat is een goed en wat is een slecht optiek? En vooral: hoe meet je dat? Ook tijdens deze bijeenkomst waren er grofweg twee ‘scholen’: die van de subjectieve, niet-reproduceerbare kwaliteitsmeting (eenvoudig gezegd ‘op het oog’) en die van de objectieve, reproduceerbare benadering (meten met apparatuur volgens gestandaardiseerde richtlijnen). Herke Jan Noordmans, werkzaam als klinisch fysicus bij het UMC Utrecht en mede auteur van het MICADO-rapport, heeft veel onderzoek gedaan naar kwaliteit van optieken en is een voorstander van de objectieve benadering. Het voordeel: afwijkingen van de standaardnorm zijn in een vroeger stadium en veel preciezer zichtbaar dan met het menselijk oog.
In samenwerking met het UMC Utrecht ontwikkelde het bedrijf DOVIDEQ Medical volgens deze filosofie de ScopeControl, een apparaat dat alle relevante eigenschappen van het optiek test: kleur, zichthoek, helderheid, lichtsterkte, scherpte en zichtbereik. (Lees: www.mtintegraal.nleditie 3)
Grote vooruitgang
Terug naar de werkvloer. Toen het inspectierapport in 2007 uitkwam, konden wij ons in het Maasstad Ziekenhuis daar gelijk in vinden, vertelt Hedi Passchier. Het assortiment instrumenten was een allegaartje aan merken. Er was onvoldoende kennis van de werking van de apparatuur, met dagelijks terugkerende frustraties tot gevolg. Er waren veel storingen en veel defecte apparatuur. Passchier: ‘De Medisch Instrumentele Dienst-medewerker woonde praktisch op de OK-afdeling.’
Nu, ruim vijf jaar later, is de situatie geheel anders. OK-assistenten worden jaarlijks bijgeschoold en de apparatuur en de werkwijze zijn gestandaardiseerd. Er zijn checklists opgesteld, heldere afspraken met de CSA en de MID gemaakt. En er zijn duidelijke afspraken gemaakt met de leverancier voor ondersteuning, onderhoud en vervanging. Passchier: ‘De situatie is onherkenbaar. Zijn we tevreden? Ja. Zijn we klaar? Dat nooit.’
Ook in het Martini Ziekenhuis zijn er verbeteringen doorgevoerd. Zo is er voor 80 duizend euro uitgegeven voor het optimaliseren van processen. Dat klinkt abstracter dan het is. Oldenburger: ‘De CSA verzorgt de complete logistiek rondom steriele medische hulpmiddelen voor de OK en we hebben o.a. nieuwe mandjes aangeschaft met fixatie, zodat de kwetsbare optieken veilig kunnen worden getransporteerd. Geen onbedoelde, maar onzorgvuldige behandeling van kwetsbare instrumenten meer. We gebruiken andere sterilisatiemethodes, op lagere temperaturen en bekijken nu lage temperatuur desinfectie. De investeringen verdienen we op den duur terug doordat we veel minder reparaties hebben. Maar nog veel belangrijker vind ik dat er meer rust in het werkproces komt. ‘Minder stress betekent meer overzicht en minder ongelukken.’
Conclusies
Er is meer aandacht voor de kwaliteit van MIC instrumentarium. Behalve de ontwikkeling van apparatuur om de kwaliteit objectief te borgen is er duidelijk ook meer aandacht voor het belang van standaardisering van het gebruikte instrumentarium -van lichtbron tot en met optiek- en de kwaliteit van de CSA-OK processen. Daarnaast mag de menselijke factor niet vergeten worden; het belang van training en afdelingsoverstijgende afstemming.
Een bijeenkomst zoals deze met sprekers en gasten van verschillende pluimage, kan bij deze noodzakelijke afstemming zeker helpen.
En..…ondanks dat de praktische implementatie soms wat weerbarstiger blijkt te zijn dan de theorie, waren alle aanwezigen het er over eens dat we op de goede weg zijn!
Toon alle referenties
