Overzicht

Het reinigen van holle medische instrumenten is onderbelicht

05 januari 2015

(Laatst aangepast: 23-08-2016)

Het reinigen van holle medische instrumenten is onderbelicht

Overzichtsartikel

Minimaal Invasieve Chirurgie (MIC) is de afgelopen decennia enorm toegenomen. Minimaal Invasieve Chirurgie geeft een veel kleinere snede dan traditionele open chirurgie.[2] De methode is minder invasief waardoor er minder schade is aan het weefsel op de plek waar instrumenten het lichaam ingaan. Dit geeft een sneller herstel voor de patiënt en een korter ziekenhuisverblijf.

Inleiding

Het nadeel van herbruikbare MIC-instrumenten is dat zij veel moeilijker te reinigen zijn dan de conventionele instrumenten. MIC-instrumenten zijn in veel gevallen te typeren als lange, dunne instrumenten en ze hebben vaak intern holle ruimtes of kanalen, ze worden dan ook wel ‘holle instrumenten’ genoemd. Nauwe kanalen zijn ideale plaatsen voor menselijk weefsel, residuen en bacteriën om zich te nestelen. Voor de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) vormen deze instrumenten een extra uitdaging om ze niet alleen aan de buitenzijde maar juist ook aan de binnenzijde schoon te krijgen. Het reinigingsproces van medische instrumenten

Gebruikte medische instrumenten worden op een Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) opgewerkt tot een steriel en dus veilig instrument dat hergebruikt kan worden. Een standaard CSA bestaat uit drie afzonderlijke ruimtes (Figuur 1). Gebruikte instrumenten komen vuil en gecontamineerd van de OK aan op de vuile ruimte van de CSA. In veel processen wordt begonnen met een manuele voorreiniging waar het ergste vuil handmatig wordt verwijderd. Het nadeel van een manuele voorreiniging is dat dit niet reproduceerbaar en valideerbaar is; ondanks protocollen en opleiding is er in de praktijk toch veel verschil in de werkwijze van CSA-personeel en de mate waarin instrumenten voorgereinigd worden. Na de manuele voorreiniging volgt automatische reiniging en desinfectie. Deze twee processen vinden plaats in een washer-disinfector (WD). Het doel van de reinigingsfase is het verwijderen van al het zichtbare vuil, stof en patiëntmateriaal zoals bloed-, bot- en weefselresten [3]. Als de reiniging niet grondig gebeurt, heeft dit een negatieve invloed op de effectiviteit van de desinfectie- en sterilisatiefase. Na de reinigings- en desinfectiefase behoren de instrumenten visueel ‘schoon’ te zijn. Visueel worden de instrumenten beoordeeld of ze nog intact zijn, naar behoren functioneren en of ze schoon zijn. Sets van instrumenten worden bij elkaar gebracht en verpakt in non-woven verpakkingsmateriaal of containers. Daarna vindt de laatste fase plaats: sterilisatie. Niet alle instrumenten ondergaan deze fase, alleen instrumenten die in contact komen met steriel weefsel, lichaamsvochten, organen, open wonden of die de huid of de slijmvliezen ingaan, moeten worden gesteriliseerd.

De reiniging van holle medische instrumenten

Voor holle instrumenten is het van belang dat ze zowel aan de buitenzijde als aan de binnenzijde worden gereinigd. Sproeiarmen sproeien reinigingsvloeistof in de kamer van een washer-disinfector, zodat het vuil afgespoeld wordt van instrumenten. Om de binnenzijde van holle instrumenten te reinigen moeten deze instrumenten tijdens de automatische reiniging en desinfectie doorspoeld worden. Om de instrumenten te doorspoelen moeten ze aangesloten worden op het vloeistofcirculatiesysteem van de WD. Er zijn diverse doorspoelsystemen (ook wel ‘inzetten’ genaamd) op de markt waarop hol instrumentarium aangesloten kan worden (Figuur 2). De inzetten worden vervolgens aangesloten op de WD. Het werkingsprincipe van een doorspoelsysteem is zoals van een verdeelblok. Het systeem heeft een enkele ingang, die aangesloten wordt op de WD en meerdere uitgangskanalen. Op deze uitgangskanalen kunnen instrumenten worden aangesloten. Zo kunnen vaak meerdere holle instrumenten op één inzet worden aangesloten. 

Onderzoeksopzet

In deze studie zijn de prestaties van verschillende doorspoelsystemen voor hol instrumentarium onderzocht. In de analyse is gefocust op de flow, druk en mate van turbulentie van de reinigingsvloeistof die uit de uitgangskanalen van de systemen stroomt. 

De Sinner-cirkel leert dat de factoren temperatuur, contacttijd, chemiedosering en mechanische werking in goede harmonie met elkaar moeten zijn voor het optimale reinigingsresultaat. In dit onderzoek is de mechanische component eruit gelicht, hierbij kan gedacht worden aan borstelen, met water onder druk spoelen of ultrasone trillingen in water. Dit onderzoek is toegespitst op het doorspoelen van holle instrumenten met vloeistof onder druk. Waarbij gekeken is naar de invloed van flow en druk van de reinigingsvloeistof die door een instrument stroomt, op de mate van reinheid. Hiervoor is allereerst een analyse gemaakt van verschillende commercieel beschikbare doorspoelsystemen voor hol instrumentarium. Welke flow en druk leveren deze systemen en hoe verhouden deze zich onderling tot elkaar? Er zijn namelijk veel verschillende systemen in omloop, maar van geen enkel systeem zijn effectiviteitsmetingen bekend. Noch de leverancier van de WD, noch die van het instrumentarium geeft aan welke instrumenten er allemaal op welk systeem kunnen worden aangesloten.

Een stroming door een pijp oefent een kracht uit op de wand van de pijp, de zogenaamde ‘wall shear stress’. Deze kracht is essentieel voor het verwijderen van vervuilingen die aangehecht zijn aan de wand. Voor een optimale verwijdering van aangekoekt materiaal is een hoge wall shear stress gewenst, dit kan gerealiseerd worden door een hoge flowsnelheid van de reinigingsvloeistof die door het holle instrument stroomt.[4] Het is opmerkelijk dat leveranciers van instrumenten geen specificaties geven voor de mate van doorspoelen van hun instrumenten. In veel reinigingsvoorschriften valt te lezen, dat het instrument doorspoeld moet worden. Wat onder doorspoeling verstaan wordt, is ongedefinieerd. Eveneens is het opmerkelijk dat leveranciers van doorspoelsystemen geen inzicht geven - of zoals uit de praktijk is gebleken: geen inzicht hebben – in de prestaties van hun systeem.

Materialen

Het onderzoek vond plaats op de Centrale Sterilisatie Afdeling van het Erasmus MC te Rotterdam. De gebruikte washer-disinfectoren zijn van het type Miele Professional PG 8528 (Miele & Cie. KG, Duitsland). Het reinigingsprogramma was het voorgeprogrammeerde ‘instrumenten’ programma, de cyclus werd gestopt na de reinigingsfase en voor de desinfectiefase. De cyclus bestond uit een voorreiniging van 5 minuten koud water (kamertemperatuur) en een reinigingsfase van 14 min., warm RO-water (55°C) met een detergent (Neodisher MediClean Forte, pH 10,5), de cyclus werd na deze reinigings- en voor de desinfectiefase gestopt. 

Acht commercieel beschikbare spoelsystemen zijn meegenomen in het onderzoek. Alle systemen worden gebruikt op deze CSA en zijn van verschillende leveranciers. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van een meetsysteem dat in staat is om de flow en druk te meten in acht afzonderlijke kanalen. Het meetsysteem was ontwikkeld door Causa BV, Eindhoven, Nederland. (Causa BV is een internationaal georiënteerd bedrijf voor metingen en inspecties op het gebied van decontaminatie. www.causabv.com

Resultaten

In het onderzoek zijn acht verschillende doorspoelsystemen onderzocht op hun flow en drukwaarden. Van ieder uitgangskanaal is de mechanische prestatie onderzocht. In figuur zijn de gemiddelde waardes per doorspoelsysteem weergegeven. De resultaten variëren van 5ml/s en een druk van 6kPa tot 15ml/s en 45kPa.

 

Discussie

In dit onderzoek is de flow en druk gemeten van de reinigingsvloeistof in de uitgaande kanalen van verschillende doorspoelsystemen waarop instrumenten kunnen worden aangesloten. Flow en druk zijn twee van de factoren die van invloed zijn op de kwaliteit van de reiniging van de binnenzijde van een instrument. Om een goede reiniging te realiseren is het van belang dat ook andere factoren, zoals detergent, contacttijd en temperatuur, optimaal zijn afgesteld. In dit onderzoek zijn de andere factoren constant gehouden. Het onderzoek is alleen uitgevoerd op de CSA van het Erasmus MC met de daar aanwezige washer-disinfectoren en reinigingsprogramma. Daardoor is het mogelijk dat de gemeten waarden op andere CSA’s en/of met andere WD’s anders kunnen zijn.

Binnen de bestaande reinigingsprocessen is er geen controle op de uitgaande flow en druk van de huidige reinigingssystemen. Daardoor komt het voor dat een systeem met meerdere uitgangen verschillende flow en druk waarden heeft. Ook zal hierdoor niet worden opgemerkt als er een blokkade is in het kanaal van een instrument. Hedendaagse endoscoop washer-disinfectoren (EWD) hebben wel deze functionaliteit. Endoscopen bestaan vaak uit meerdere kanalen. In een EWD wordt ieder kanaal van een endoscoop afzonderlijk aangesloten. De flow en/of druk van de reinigingsvloeistof door ieder kanaal wordt geregistreerd. Eventuele blokkades in een endoscoopkanaal of een losgeraakte aansluiting worden direct gedetecteerd waarop het proces wordt afgekeurd. Om meer controle te krijgen op het reinigen van holle instrumenten is het van belang de doorspoeling van een lumen controleerbaarder wordt.

Figuur 1Een weergave van een standaard Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA). Instrumenten komen gecontamineerd van de operatie kamer aan op de vuile ruimte van de CSA. Daar vindt – in veel gevallen - een manuele voorreiniging plaats. Hierna volgt machinale reiniging en desinfectie in een washer-disinfector, die zich bevindt tussen de vuile en de inpakruimte. In de inpakruimte worden instrumenten op reinheid, compleetheid en functionaliteit geïnspecteerd en verpakt voor de laatste fase; de sterilisatie. De sterilisatie vindt plaats in een autoclaaf waarna de instrumenten steriel zijn en veilig voor hergebruik.

Figuur 2Twee voorbeelden van een doorspoelsysteem. Het linker voorbeeld (Lupoo, PMT Partners, Alblasserdam) heeft zes aansluitmogelijkheden voor holle instrumenten. Op het rechter systeem (E905, Miele & Cie. KG, Duitsland) kunnen twee keer negen instrumenten worden aangesloten. De onderste afbeelding toont een schematische weergave van een doorspoelsysteem. Het systeem heeft één ingangskanaal dat aangesloten wordt op de washer-disinfector en meerdere uitgangskanalen waarop instrumenten kunnen worden aangesloten.

Figuur 3De flow- en drukwaarden in de uitgangskanalen van acht verschillende doorspoelsystemen (A t/m H). De resultaten variëren van 5ml/s en een druk van 6kPa (systeem D) tot 15ml/s en 45kPa (systeem A). Uit de resultaten blijkt duidelijk dat er significante verschillen zijn in de resultaten van de verschillende doorspoelsystemen.

Conclusie

Het doel van het onderzoek was het analyseren van diverse reinigingssystemen voor holle medische instrumenten gebaseerd op hun mechanische prestaties. Belangrijke aspecten waardoor holle medische instrumenten onvoldoende worden gereinigd, zijn:

  • Niet of niet-volledig functioneren van aansluitingen en doorspoelsystemen
  • Doorspoelen van holle medische instrumenten met onvoldoende flow en druk van de reinigingsvloeistof
  • Blokkades en lekkages in aansluitingen en aansluitslangen
  • Te weinig aansluitmogelijkheden in de WD waardoor niet alle holle instrumenten aangesloten en dus doorspoeld kunnen worden
  • Verkeerd gebruik of incorrecte aansluiting door personeel op de CSA

Deze factoren verslechteren de mechanische prestatie van het doorspoelen uitgedrukt in flow, druk en turbulentie van de doorspoeling door het holle instrument, en kunnen negatieve gevolgen hebben voor de mate waarin het instrument gereinigd wordt. Om de huidige situatie te verbeteren is het van belang dat Er voldoende aansluitmogelijkheden zijn om al het hol instrumentarium te kunnen aansluiten. Eenduidige richtlijnen van leveranciers van medische instrumenten op de benodigde reinigingsflow en drukcontrole op de flow en druk van de vloeistof waarmee het instrument doorspoeld word. En tot slot: het CSA-personeel zich bewust is van het belang van correcte aansluiting van holle instrumenten. Een schoon en veilig medisch instrument daar is iedere patiënt mee gebaat!

Dankwoord

De auteur bedankt alle betrokkenen voor de samenwerking. Speciale dank gaat uit naar Jolanda Buijs en Wouter Sjoerdsma van het Erasmus MC en Jenny Dankelman en John van den Dobbelsteen van de TU Delft voor de begeleiding tijdens het afstudeeronderzoek.

 

[1] Zuijdweg JMA ea., Cleaning of hollow instruments, Mechanical Maritime and Materials Engineering, 2014, Master Thesis, [link]

[2] Hensell MG, Instrumentation for robotic surgery, Perioperative Nursing Clinics 5, 69 (2010).

[3] Huys, J. Sterilization of Medical Supplies by Steam, 2004, Volume 1–General Theory, Heart Consultancy, p 64.

[4] White FM, Fluid Mechanics, (2003).

Toon alle referenties

Auteur