Veilig Incident Melden (VIM) in ziekenhuizen is een belangrijk middel om te leren van (bijna)-incidenten in het zorgproces, waaronder medische technologie. Welke technologiegroepen scoren landelijk hoog, wat ondervinden patiënten hiervan en waar ligt de achterliggende oorzaak? En hoe is VIM door verschillende ziekenhuizen Nederland eigenlijk opgepakt? In deze landelijke VIM-inventarisatie gaan we op zoek naar de antwoorden.
Introductie
Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht en in samenwerking met de Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF). Het is mede mogelijk gemaakt door participatie van 23 perifere ziekenhuizen in Nederland waarvoor veel dank!
Bij Veilig Incident Melden (VIM) in ziekenhuizen worden incidenten en bijna-incidenten binnen het dagelijks werk gemeld, geanalyseerd en worden verbetermaatregelen voorgesteld. Ziekenhuizen verzamelen VIM-meldingen voor intern gebruik, op landelijk niveau wordt in Nederland geen overkoepelende analyse uitgevoerd op de data. Internationaal gebeurt dit al wel, bijvoorbeeld de “National Reporting and Learning Service” (NRLS) [1] die incidentmeldingen verzamelt voor trendanalyse. Daarnaast wordt er door het “Emergency Care Research Institute” (ECRI) [2] jaarlijks een top-10 gepubliceerd van risiso’s op gebied van medische technologie in de zorg.
In dit onderzoek is een landelijke inventarisatie van VIM-meldingen (2015) uit de categorie medische technologie gemaakt. Door deze te analyseren kunnen landelijke trends worden ontdekt en gebruikt om de patiëntenzorg in de toekomst beter en veiliger te maken. Het doel van deze inventarisatie is het opstellen van een top 5 van technologiegroepen waarbinnen de meeste (bijna)-incidenten worden gemeld.
Onderzoeksmethode
Voor deze landelijke inventarisatie zijn VIM-meldingen m.b.t. medische technologie van ziekenhuizen in Nederland in kaart gebracht. Hiervoor is een oproep geplaatst op de NVKF website en zijn collegae Klinisch Fysici van 41 verschillende ziekenhuizen (academisch & perifeer) persoonlijk benaderd.
De analyse van de VIM-gegevens is opgezet als een tweetraps raket. Ten eerste worden de verkregen meldingen gesorteerd op technologiegroep om zo een overzicht te krijgen van de hoeveelheid meldingen per technologiegroep. Van de groepen met het hoogst aantal meldingen wordt een top 5 gemaakt. Het resultaat wordt vergeleken met de ECRI top 10 uit 2015, 2016 en 2017.
Vervolgens worden de technologiegroepen uit de top 5 nauwkeuriger geanalyseerd. Hierbij wordt onder andere gekeken naar de ernst van het incident en de achterliggende oorzaak. De ernst van de meldingen is gecategoriseerd volgens de systematiek in de VIM praktijkgids van het VMS veiligheidsprogramma [3]. De categorieën die gebruikt worden zijn: catastrofaal, groot, matig en klein. Naast de ernst van de melding zijn ook de oorzaken geanalyseerd. De landelijke top 5 van VIM-meldingen is gecategoriseerd volgens het Eindhoven Classificatie Model in technische, organisatorische en menselijke oorzaken [4].
Tenslotte leent deze inventarisatie zich voor meta-analyse, waarbij gekeken wordt naar de vraag hoe Veilig Incident Melden is opgepakt in verschillende ziekenhuizen. Hiervoor worden overeenkomsten en discrepanties van ziekenhuizen t.o.v. het geheel geanalyseerd.
Resultaten
23 perifere ziekenhuizen hebben aan dit onderzoek meegewerkt door gegevens te verstrekken. In totaal zijn 2911 VIM-meldingen uit de categorie medische technologie geïncludeerd. Deze meldingen zijn handmatig gecategoriseerd in verschillende technologiegroepen. Het totaal aantal VIM-meldingen per ziekenhuis varieert met 34 tot 684 meldingen sterk. Daarnaast vertonen individuele ziekenhuizen een discrepantie t.o.v. het geheel, zoals fors meer of minder meldingen voor een bepaalde technologiegroep dan gemiddeld. Het aantal meldingen per technologiegroep is weergeven in figuur 1.
Gebaseerd op het aantal meldingen is de top 5 van meldingen uit 2015 als volgt:
Gebaseerd op het aantal meldingen is de top 5 van meldingen uit 2015 als volgt:
- 1. Instrumentarium
- 2. Infusiepompen
- 3. Beeldvormende technieken
- 4. ICT (niet gebonden aan medische apparatuur)
- 5. Patiëntbewakingsapparatuur
De bevindingen omtrent patiëntbewakingsapparatuur, infusiepompen en ICT komen sterk overeen met de ECRI lijsten uit 2015, 2016 en 2017. Instrumentarium en beeldvormende technieken komen in de ECRI juist minder duidelijk naar voren. De meldingen uit deze top 5 van VIM-meldingen zijn vervolgens gescoord op ernst (figuur 2) en oorzaak (figuur 3).
Figuur 1 - Technologiegroepen Het totaal aantal VIM-meldingen per technologiegroep
Discussie
Een toelichting bij de top-5 van meldingen is weergegeven in tabel 1.
| Instrumentarium |
| Veel meldingen over OK-instrumentarium dat incompleet, niet steriel of kapot is. Geen of slechts kleine gevolgen voor de patiënt (korte wachttijd) omdat dergelijke problemen voorafgaand aan de procedure worden ondervangen via de time-out procedure. Het probleem is veelal organisatorisch van aard en leidt soms tot irritatie van het personeel. Het groot aantal meldingen in deze categorie duidt op een sterke meldingsbereidheid van het OK-personeel wat te maken kan hebben met een relatief vergevorderde veiligheidscultuur op de OK. |
| Infusiepompen |
| Meldingen met variërende ernst voor de patiënt waarbij infusiepompen niet juist zijn aangesloten en/of ingesteld wat leidt tot te veel, te weinig of geen toediening. De oorzaak is vaak name menselijk van aard. |
| Beeldvormende technieken |
| Beschikbaarheid van beeldvormende diagnostische apparatuur en inplannen van procedures (organisatorisch, kleine ernst). Daarnaast veelvuldig technische problemen waarbij apparatuur vastloopt en er onnodig contrast en/of een stralingsdosis wordt toegediend. |
| ICT (niet gebonden aan medische apparatuur) |
| Voornamelijk technische problemen waar de patiënt weinig van merkt. Oorzaak is technisch maar kan achteraf vaak niet precies aangewezen worden. Veel meldingen hebben te maken met irritatie van personeel en een tekort aan personeel met specialistische kennis van zaken. |
| Patiëntbewakingsapparatuur |
| Meldingen waarbij patiëntbewakingsapparatuur (waaronder telemetrie) uitvalt waardoor patiëntwaardes niet meer gemonitord kunnen worden. Oorzaak deels menselijk (verkeerd instellen) en veelal technisch. Gevolgen voor de patiënt zeer variabel. Potentieel zeer ernstig. |
Het aantal catastrofale meldingen dat in de aangeleverde data aanwezig was, was klein. Dit wordt mogelijk veroorzaakt doordat catastrofale meldingen vaak buiten het VIM systeem om gemeld worden als calamiteit.
De discrepanties tussen ziekenhuizen van het totaal aantal VIM-meldingen per technologiegroep is opvallend. Hier zijn een aantal mogelijke verklaringen voor:
- Er vinden minder (bijna-)incidenten in een ziekenhuis of technologiegroep plaats doordat bepaalde risico’s meer aandacht hebben gekregen, waardoor het aantal incidenten daadwerkelijk lager is.
- Door de wijze waarop de logistiek van meldingen is georganiseerd, komen deze niet op de juiste plek terecht. Bijvoorbeeld meldingen over infuuspompen die tijdens het invullen van het VIM-formulier in de categorie “medicatie” terecht komen.
- De meldbereidheid in een ziekenhuis of op een afdeling is hoger of lager.
De logistiek van meldingen en meldingsbereidheid varieert dus tussen ziekenhuizen. Een oplossing voor deze problematiek ligt deels in het verbeteren van de VIM-invulformulieren. Deze zijn soms dermate gedetailleerd dat melders ontmoedigd worden (minder vaak melden) of invulvelden niet juist invullen. Het is van belang dat een VIM-formulier laagdrempelig en kort is om in te vullen en het niet teveel tijd kost. Daarnaast moet de informatie die wordt gevraagd niet multi-interpretabel zijn en moet deze ook echt iets opleveren voor de ontvangende kant. Verbetering van het VIM-formulier kan leiden tot een meer eenduidige logistiek van meldingen en hogere meldingsbereidheid.
Conclusie
VIM-meldingen zijn een belangrijk instrument om te leren van (bijna)-incidenten om zo de patiëntveiligheid te kunnen verbeteren. In deze inventarisatie zijn VIM-gegevens van 23 ziekenhuizen gebruikt om te onderzoeken van welke technologiegroepen veel melding wordt gedaan.
Ziekenhuizen die weinig meldingen zien in een bepaalde technologiegroep die landelijk wel hoog scoort doen er goed aan te kijken waar dit aan kan liggen met behulp van bovenstaande verklaringen. Een jaarlijkse landelijke inventarisatie van meldingen en overkoepelende analyse kan ziekenhuizen helpen hun eigen resultaten te spiegelen aan het landelijk gemiddelde.
Tijdens dit onderzoek is verder gebleken dat een landelijke VIM-inventarisatie erg tijdrovend is door de verschillende wijze waarop ziekenhuizen met het VIM-formulier en de analyse omgaan. Het uniformeren van de werkwijze zou een jaarlijkse analyse makkelijker maken. Hierbij moet met name gedacht worden aan het uniformeren van:
- De logistiek van meldingen en het VIM-formulier (laagdrempelig, niet multi-interpretabel, kort)
- De technologiegroepen waarin meldingen gerapporteerd worden
- De wijze waarop ernst en oorzaak van meldingen worden geduid
Veldpartijen worden opgeroepen hier over na te denken om zo het systeem van Veilig Incident Melden in de toekomst te kunnen verbeteren.
Referenties
[1] National Reporting and Learning Service (NRLS): https://report.nrls.nhs.uk/nrlsreporting/
[2] Emergency Care Research Institute (ECRI): https://www.ecri.org/Resources/Whitepapers_and_reports/Haz17.pdf
[3] VMS veiligheidsprogramma: http://www.vmszorg.nl/
[4] Prakijkgids Veilig Incident Melden (VIM)
