Verslag
Kennis rond gebruik van medische technologie is onder de vele gebruikersgroepen cruciaal. Raden van Bestuur zijn hiervoor eindverantwoordelijk en worden erop aangesproken door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit gegeven is geconcretiseerd in het Convenant veilige toepassing Medische Technologie. In dit convenant staat o.m. dat het ziekenhuis een plan heeft met bekwaamheidseisen én de bijbehorende scholing van de toekomstige gebruikers en onderhoudstechnici van medische technologie, evenals een periodiek evaluatieplan.
Dit symposium ging over de stap naar de praktijk: van ‘constatering’ naar ‘concretisering’. Hoe komen we van voornemens voor verandering, naar actie tot goed gebruik? Dit thema kent twee uitgangspunten: Bekwaamheid van personeel en een inherent veilige user interface. Op beide vlakken zijn meerdere verantwoordelijk: ziekenhuisbestuurders, fabrikanten en gebruikersgroepen.
“Inleiding” door Prof. dr. ir. Richard Goossens (TU Delft)
Ergonomie: Geen uniformiteit “in de cockpit”. Veel te bereiken door standaardisatie van de overgang van mens naar technologie. Stappen gezet door VWS en convenant. Doel van deze middag is hoe vertalen we dit naar de praktijk.
“Opening” door drs. Herman Bol (Lid Raad van Bestuur, UMC Utrecht)
Erg confronterend. Risico’s niet door technologie maar door gebruik en toepassing. Hoe is dit in eigen huis? Veel in gang gezet sinds Almelo: IGZ, convenant, de politiek, VWS, etc.
Casus uit de praktijk
“incident bij morfinetoediening” door prof.dr. Cor Kalkman (UMC Utrecht)|
Voorbeelden: Propofol. Kwam niet in de patiënt maar door ontbrekende terugslagklep van infuuspomp in de infuuszak.
Gestapelde infuuspompen. Welke bedieningspaneel hoort bij welke spuit (onder of boven?) Ooit opgeleid met de spuit boven maar bij deze pomp zat de spuit onder.
45 ml/h in plaats van 4,5. Uitlezing soms met decimale punt. Valt niet op.
PCA pomp. Patiënt overleden door overdosis. PCA pomp wordt ingesteld op basisflow en bolus na indrukken van de knop door de patiënt. Familie wil ook wel eens op de knop drukken.
Schakeldender. In plaats van 2 geef je dan 22 ml/h.
Nodig: Licence to care. Dat is niet vrijblijvend. Verplicht vast onderdeel moet zijn het inwerken van nieuwe medewerkers.
“MT van vitaal belang binnen patiëntveiligheid” door drs. Hugo Hurts (VWS)
Infuuspompproblemen deels terug te leiden naar verpleegkundigen. Die kunnen niet rekenen. Bewust mee omgaan en niet op routine. Standaardprocedure met twee mensen. Controle moet routine zijn. Medische apparatuur is een rommeltje. Geen standaardisatie in ziekenhuizen, verschillen in aanschaf en bediening worden door afd. Inkoop gehonoreerd zonder tegengas. Nog veel winst uit te halen.
Paneldiscussie 1:“Goede scholing: onbekwaam = onbevoegd”
“Implementatie van e-learning voor distributie en borging van kennis rond veilig toepassen van medische technologie”, door dhr. Ron Mourmans (Stafadviseur Digitale Onderwijstechnologie, MUMC)
TraCe. Is ontstaan vanuit de Instrumentele Dienst. Per 1/1/2012 zelfstandig met opleidingen voor MA (30 hoog-risico apparaten), SAP, Verpleegkundige risicovolle handelingen, ARBO, MD management development en PD people development. Ontwikkelen zelf e-learning met borging. TraCe herhaling is 3 jaarlijks. Examen onder toezicht in TraCe ruimte. 1ekeer slaagt 88%
Klachten: Geen tijd op afdeling om te trainen, beperkte motivatie om bij te houden en appél doen op eigen verantwoordelijkheid.
Kritische factoren: Hoe om te gaan met borging t.o. wensen/eisen IGZ , ISO, NIAZ en implementatie van beleid versus geen beleid.
Stellingen:
Is het noodzakelijk om organisatiebeleid te implementeren om borging te verzekeren.
Is de individuele regeling rondom bevoegd en bekwaam afdoende om borging te realiseren.
Bestaat er een conflict tussen reorganisatiebeleid rondom borging en de eigen verantwoordelijkheid van de individuele medewerker.
Opmerking uit de zaal: Ik ben ICU verpleegkundige en kwam via uitzendbureau op een ICU. Bekend met dialyse maar niet met het dialyseapparaat op deze ICU. In 10 minuten oppervlakkig uitgelegd en daarna draaien.
Paneldiscussie 2: “Goed ontwerp: veiligheid voorop”
“Een testprotocol voor de beoordeling van patiëntveiligheid van user interfaces”, door prof.dr. Jan Maarten Schraagen (TNO)
Demonstratie van mogelijk scherm met gebruikersreacties op verschillende schermweergaves.
Opmerking van verkeersvlieger: Ik heb de diverse rapporten gelezen. Mijn conclusie is dat de toepassing van medische technologie 30 jaar terug in de tijd is in vergelijk met vliegtuigindustrie. Nieuw vliegtuig: 6 weken trainen en testen. Daarna vervalt de bevoegdheid voor oude vliegtuig. Cabinepersoneel mag maximaal 3 verschillende vliegtuigen bemannen.
Toon alle referenties
