Pijn bij de gemeenschap is een onder vrouwen vrij frequent voorkomende seksuele klacht (1). Dikwijls gaat het om een brandende pijn bij de ingang van de vagina die optreedt bij het naar binnen brengen van de penis, waar geen lichamelijk oorzaak voor aan te wijzen is.
Inleiding en methode
In dat geval is er sprake van de zogenaamde genitopelviene pijn/penetratiestoornis zoals beschreven in de DSM-5 (2). Er wordt verondersteld dat een aantal factoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en voortduren van deze seksuele pijnklacht. Volgens een veel gebruikt verklaringsmodel (zie Figuur 1), kunnen initiële ervaringen van pijn bij de gemeenschap leiden tot herinneringen aan pijn, waardoor in daarop volgende seksuele situaties angst voor pijn wordt opgeroepen (1). Angst voor pijn leidt vervolgens enerzijds tot remming van de seksuele opwindingsrespons, waardoor de vagina minder vochtig wordt, en anderzijds tot verhoogde spanning in de bekkenbodemspieren.
Door de combinatie van het minder vochtig zijn van de vagina en de verhoogde bekkenbodemspierspanning wordt de vagina minder makkelijk toegankelijk, waardoor het naar binnen gaan gepaard gaat met pijn. Daarnaast wordt verondersteld dat niet alleen een situatief door angst verhoogde bekkenbodemspierspanning, maar ook een meer chronische verhoogde bekkenbodemspierspanning een rol zou kunnen spelen (3). Deze chronische verhoging zou leiden tot het minder makkelijk toegankelijk zijn van de vagina, en ook tot een minder optimale doorbloedingsrespons van de vagina. Zowel angst, verminderde seksuele opwinding, en bekkenbodemspierspanning worden dus verondersteld een belangrijke rol te spelen bij seksuele pijnklachten, en veel behandelingen zijn op deze veronderstellingen gebaseerd (4). Er is tot op heden echter nog weinig onderzoek gedaan waarin deze veronderstellingen zijn getoetst.
Ten behoeve van dit onderzoek werd recent door ons een nieuw vaginaal meetinstrument ontwikkeld, waarmee gelijktijdig de lichamelijke seksuele opwindingsrespons en activiteit in de bekkenbodemspieren kan worden gemeten. De vrouwelijke seksuele opwindingsrespons wordt doorgaans gemeten met behulp van vaginale fotoplethysmografie, waarmee de vaginale puls amplitude (VPA) wordt gemeten. Bij deze meetmethode wordt licht in de vagina gebracht, door een klein lampje dat is ingebouwd in een meetinstrument in de vorm van een menstruatietampon. Dit licht wordt gereflecteerd door de vaginawanden, en opgevangen door een lichtsensor in het meetinstrument. Bij seksuele opwinding neemt de doorbloeding van de vaginawanden toe, wat resulteert in een sterkere weerkaatsing van het licht. Het weerkaatste licht wordt door de sensor opgevangen en op deze wijze kunnen online veranderingen in de doorbloeding van de vagina worden geregistreerd. VPA staat bekend als een valide en betrouwbare methode voor het meten van de genitale seksuele opwindingsrespons bij vrouwen (5). Voor het nieuwe meetinstrument combineerden we de vaginale fotoplethysmograaf met elektromyografie (EMG) van de bekkenbodem, door EMG electroden in het vaginale meetinstrument te bouwen ter hoogte van de bekkenbodemspieren. Dit nieuwe meetinstrument werd getest in een groep vrouwen zonder seksuele pijnklachten.
Doel van het onderzoek was enerzijds bepalen of het nieuwe instrument veranderingen in vaginale doorbloeding bij seksuele opwinding goed registreerde, en anderzijds of de EMG meting aan de bekkenbodemspieren gevoelig genoeg was om zowel veranderingen in bekkenbodemspieractiviteit ten gevolge van het bewust aanspannen van de bekkenbodemspieren te registreren, als meer onbewuste veranderingen in bekkenbodemspieractiviteit ten gevolge van angst.
Om dit te kunnen onderzoeken werd bij gezonde vrouwen zonder seksuele klachten tijdens de meting zowel gevoelens van seksuele opwinding opgeroepen als gevoelens van angst. Deze gevoelens werden opgeroepen door het laten zien van filmfragmenten met een erotische, een bedreigende, een erotisch-bedreigende, en een neutrale inhoud. Uit eerder onderzoek wisten we al dat deze filmfragmenten de bedoelde emoties oproepen (5-7). Daarnaast werd aan de deelneemsters gevraagd om, zoals gangbaar is in bekkenbodemfunctie onderzoek (8), op instructie hun bekkenbodemspieren aan te spannen en weer los te laten, eerst heel kort (1-2 seconden), en vervolgens voor langere duur (10 seconden), en eerst alleen de bekkenbodemspieren, en daarna de bekkenbodemspieren in combinatie met omliggende spieren.
Verwacht werd dat er een toename in vaginale doorbloeding (VPA) zou optreden in reactie op de filmfragmenten met de erotische inhoud, en een toename in bekkenbodemspierspanning in reactie op de films met de bedreigende inhoud. Ook werd verwacht dat het bewust aanspannen van de bekkenbodemspieren zou resulteren in hogere EMG waarden in vergelijking met rust, en dat het aanspannen van alleen de bekkenbodemspieren zou leiden tot lagere EMG waarden in vergelijking met het aanspannen van de bekkenbodem in combinatie met omliggende spieren. Tenslotte werd verwacht dat een hogere mate van spierspanning tijdens dreiging zou samengaan met een minder sterke vaginale doorbloeding.
Er deden 36 gezonde vrouwen mee, voornamelijk studenten (72%), zonder seksuele klachten of klachten rond mictie en/of defecatie. Inclusiecriteria waren een leeftijd tussen de 18 en 45 jaar en – in verband met de inhoud van het filmmateriaal – een heteroseksuele seksuele oriëntatie. De gemiddelde leeftijd was 23 jaar (SD 2.3 jaar), geen van de deelneemsters had kinderen, en allen waren seksueel actief. Voorafgaand aan deelname, werden de vrouwen zorgvuldig geïnformeerd over de onderzoeksprocedure, en tekenden zij een toestemmingsverklaring. Het onderzoek werd goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsing Commissie van het LUMC. Tijdens de metingen verbleven de deelneemsters alleen in de onderzoeksruimte, de medewerkster die de metingen uitvoerde verbleef in een aangrenzende ruimte. De deelneemsters konden het vaginale meetinstrument zelf inbrengen en ook weer verwijderen.
VPA werd gemeten met vaginale fotoplethysmografie, waarbij gebruik werd gemaakt van een lichtbron met een golflengte van 810-nm. Om bekkenbodemspieractiviteit te meten werden twee rechthoekige EMG elektrodes (26 X 3 mm, materiaal RVS316), op de onderzijde van de vaginale probe gebouwd, zodat deze tegen het dorsale deel van de vagina lagen (zie Figuur 2). Een referentie electrode werd geplaatst aan de voorkant van de probe. De positie van de EMG electroden werd vastgesteld in samenspraak met een gynaecoloog en een fysiotherapeut gespecialiseerd in de bekkenbodem. De positie en diepte van de probe werd gestandaardiseerd door middel van een plaatje (9 X 2 cm) dat tegen de vulva rust, met het pijltje naar boven. Het meetinstrument werd na gebruik gereinigd middels plasma sterilisatie.
Het EMG signaal werd geregistreerd middels een in de probe gebouwde voorversterker. Omdat er lange kabels gebruikt werden in verband met de privacy van de proefpersonen (de proefpersoon bevond zich in een aparte ruimte, naast de ruimte met de meetapparatuur), is er gekozen om de EMG voorversterker in de probe te plaatsen. Eventuele storing die door de lange kabels opgevangen wordt is niet langer een probleem omdat het EMG signaal al versterkt is. De voorversterker heeft een gain van 1000 en er wordt gefilterd met een eerste order bandpass filter met een doorlaatband van 1.6Hz tot 720Hz. Om de elektrische veiligheid van de proefpersoon te garanderen gaat dit meetsignaal via een galvanisch scheiding naar de computer die de data opslaat. De opstelling is getoetst op veiligheid, en goedgekeurd door de medisch ethische commissie. Van het EMG signaal wordt vervolgens het true-RMS (root mean square) component genomen. De true-RMS-contour wordt vervolgens gebruikt voor de data analyse.
Tijdens het eerste deel van het onderzoek kregen de vrouwen vier filmfragmenten van elk 5 minuten te zien, waarbij de volgorde van de fragmenten werd gevarieerd. Het erotische filmfragment bestond uit een scene uit een vrouwvriendelijke seksfilm, het erotisch bedreigende filmfragment uit een scene uit een speelfilm waarin een vrouw wordt aangerand door een indringer, het dreigende filmfragment uit een scene uit een speelfilm waarin een vrouw en kind worden bedreigd door een hond, en het neutrale filmfragment uit een scene uit een documentaire over boerderijen. In het tweede deel van het onderzoek kregen de deelneemsters via de monitor, de instructie om hun bekkenbodemspieren eerst zes keer heel kort (1-2 seconden ‘Flick contracties’), en vervolgens 3 keer voor langere duur (10 seconden ‘Hold contracties’) aan te spannen. Ditzelfde werd herhaald met nu de instructie om bij het aanspannen van de bekkenbodemspieren ook omliggende spiergroepen in de benen en billen aan te spannen. Begin en einde van de contracties werden steeds aangegeven middels piepjes via een koptelefoon.
VPA en EMG werden continue gemeten tijdens de filmfragmenten en de daaraan voorafgaande rustperioden. Er werden gemiddelde VPA en EMG waarden berekend voor de rustperioden, en voor de films over 30 seconden. Vervolgens werden VPA en EMG verschilscores berekend ten opzichte van de rustwaarden. Tijdens de geïnstrueerde bekkenbodem contracties en de daaraan voorafgaande rustperioden werd continue EMG gemeten. Er werden gemiddelden EMG waarden berekend over de rustperioden en de korte en lange contracties met en zonder aanspanning van omliggende spiergroepen.
Resultaten
VPA en EMG tijdens de filmfragmenten
De VPA verschilscores voor de vier filmfragmenten zijn weergegeven in Figuur 3. Zoals verwacht was de gemiddelde VPA tijdens het erotische fragment significant hoger dan tijdens het bedreigende, het seksueel bedreigende, en het neutrale filmfragment (alle p’s < .005). En de VPA tijdens het seksueel-bedreigende filmfragment was significant hoger dan de VPA tijdens het neutrale en het bedreigende filmfragment (alle p’s < .005).
De EMG verschilsores voor de vier filmfragmenten zijn weergegeven in Figuur 4; zoals verwacht was de EMG score het hoogst tijdens de film met de bedreigende inhoud. De gemiddelde EMG waarde tijdens het bedreigende filmfragment was significant hoger dan de gemiddelde EMG tijdens de fragmenten met de erotische, de erotisch-bedreigende, en de neutrale inhoud (alle p’s <.005). Ook was de gemiddelde EMG waarde tijdens het erotisch-bedreigende filmfragment hoger dan tijdens het erotische filmfragment. Er was geen significant verschil in EMG waarde tussen het erotisch-bedreigende fragment en het neutrale fragment. Het verschil in EMG waarde gedurende het erotische en het neutrale filmfragment benaderde significantie, met een lagere EMG waarde tijdens het erotische filmfragment.
Om te onderzoeken of een hogere mate van bekkenbodemspierspanning samenging met een minder sterke vaginale doorbloeding werden binnen-proefpersoon correlaties berekend tussen de gemiddelde EMG waarden en de gemiddelde VPA waarden tijdens de bedreigende film, en tijdens de erotisch-bedreigende film. Er werd geen significante correlatie gevonden tussen de EMG en VPA waarden tijdens de erotisch-bedreigende film, maar wel tijdens de bedreigende film. Voor de metingen gedurende de bedreigende film was een significant negatieve correlatie tussen EMG en VPA (r = -.26, p < .005). Dus naarmate de spierspanning hoger was, was de vaginale doorbloeding lager.
Figuur 1
Verklaringsmodel voor seksuele pijnklachten
Resultaten, deel 2
EMG gemeten tijdens de bekkenbodem contracties
De gemiddelde EMG waarden van de rustmomenten en de geïnstrueerde korte en lange contracties zijn weergegeven in Figuur 5. De gemiddelde EMG waarden tijdens de korte en lange contracties, zowel met als zonder aanspanning van omliggende spiergroepen, waren significant hoger dan de gemiddelde EMG waarde tijdens rust (alle p’s < .001). De gemiddelde EMG waarde van de korte contracties die werden uitgevoerd met aanspanning van omliggende spieren was niet significant hoger dan die zonder aanspanning van omliggende spieren, voor de lange contracties was dat wel het geval (p < .05).
Discussie
Het onderhavige onderzoek werd uitgevoerd om een nieuw vaginaal meetinstrument te testen waarmee gelijktijdig vaginale doorbloeding en bekkenbodemspierspanning kan worden gemeten. De VPA metingen tijdens de film presentaties lieten de verwachte specifieke toename in vaginale doorbloeding zien in reactie op visuele erotische stimulatie. De EMG metingen tijdens de filmfragmenten lieten zien dat de bekkenbodem spieractiviteit toenam in reactie op stimuli met een bedreigende inhoud. Dit geeft aan dat de EMG meting met het nieuwe instrument zodanig gevoelig is dat kleine onwillekeurige verhogingen in bekkenbodemspierspanning ten gevolge van emotionele angstige spanning worden geregistreerd.
De EMG metingen tijdens de geïnstrueerde contracties lieten, zoals verwacht, een duidelijke en sterke toename in spieractiviteit zien wanneer de deelneemsters hun bekkenbodemspieren bewust kort of langer aanspanden. Het significante verschil in EMG waarden tijdens de contracties van alleen de bekkenbodem en contracties van de bekkenbodem plus omliggende spiergroepen geeft aan dat de EMG meting gevoelig is voor subtiele verschillen in spieractiviteit.
De toename in bekkenbodemspierspanning in reactie op de filmfragmenten met bedreigende inhoud laat zien dat de bekkenbodem zoals verwacht sterk reageert op emotionele stimuli (9;10), en specifiek op dreiging, wat overeenstemt met eerdere bevindingen van andere onderzoekers (6;11). Deze bevindingen vormen ondersteuning voor de veronderstelde relatie tussen angst en verhoogde bekkenbodemspierspanning zoals beschreven in het verklaringsmodel voor seksuele pijnklachten (1). Daarbij vormt de in dit onderzoek geobserveerde negatieve samenhang tussen de mate van bekkenbodemspieractiviteit en de mate van vaginale doorbloeding de eerste empirische evidentie voor de veronderstelling dat een verhoogde bekkenbodemspierspanning een negatief effect zou kunnen hebben op de doorbloeding van de vagina (12). Of hogere angst niveaus, of een langer aanhoudende toestand van angstige spanning – resulterend in een sterkere mate of langer aanhouden van verhoogde bekkenbodem spieractiviteit – samengaat met een sterkere vermindering in vaginale doorbloeding is een vraag voor toekomstig onderzoek. Ook moet onderzoek verder uitwijzen of vrouwen met seksuele pijnklachten verschillen in de mate van basale bekkenbodemspierspanning en/of in de mate van bekkenbodemspierspanning in een angstige context van vrouwen zonder seksuele pijnklachten.
Wanneer we de door ons geobserveerde EMG waarden vergeleken met die in andere studies waarin bekkenbodemspieractiviteit werd gemeten bij gezonde vrouwen met vergelijkbare vaginale EMG probes, dan bleken onze EMG waarden relatief hoog te zijn. De gemiddelde EMG waarden tijdens de rustmetingen en de contracties waren 1.5 tot 2 keer hoger dan in vergelijkbare studies (11;13). Het is lastig te bepalen of deze verschillen het gevolg zijn van verschillende diameters van de gebruikte probes, van verschillen in grootte van de EMG electroden, de versterking van het EMG signaal, of de plaatsing van de EMG electroden. De verschillen in specifieke technische aspecten van de EMG meting, en in de maat en plaatsing van de vaginale probes maakt het überhaupt lastig om onderzoeksresultaten te vergelijken (14).
De onderhavige studie kent daarnaast nog een aantal beperkingen. Ten eerste kunnen we niet zeker zijn van de specificiteit van de EMG metingen aan de bekkenbodem. De deelneemsters werden geïnstrueerd om hun bekkenbodemspieren aan te spannen, en ze gaven in een exitinterview aan geen moeite te hebben gehad met het opvolgen van deze instructies. Echter, het is onbekend in hoeverre de deelneemsters inderdaad in staat waren hun bekkenbodemspieren op instructie aan te spannen en weer te ontspannen. Ook is het onbekend of ze in staat waren om op instructie alleen hun bekkenbodemspieren aan te spannen, zonder het aanspannen van ook andere spiergroepen. In vervolgonderzoek zou dit mogelijk eerst vastgesteld kunnen worden door een daarin ervaren gynaecoloog of fysiotherapeut.
Een tweede beperking is dat we voor het induceren van angstige spanning gebruik maakten van filmfragmenten met een bedreigende inhoud. Angst opgeroepen door het kijken naar een eng filmfragment verschilt echter mogelijk van angst voor pijn. Om de ecologische validiteit van het onderzoek te vergroten zal in toekomstig onderzoek een conditie kunnen worden gecreëerd waarin angst voor pijn wordt geïnduceerd door bijvoorbeeld dreiging met een pijnprikkel (15).
Conclusie
Samenvattend concluderen we dat de eerste test met het nieuwe vaginale meetinstrument wijst op accurate meting van zowel veranderingen in vaginale doorbloeding bij seksuele opwinding, als veranderingen in bekkenbodemspieractiviteit. Dit biedt mogelijkheden voor verder onderzoek. Momenteel onderzoeken we met het nieuwe instrument het effect van angst voor pijn op de seksuele opwindingsrespons en de bekkenbodemspieractiviteit bij vrouwen met en zonder seksuele pijnklachten. In de toekomst kan het instrument ook toegepast worden in onderzoek naar het effect van somatische aandoeningen en/of medische ingrepen – zoals bijvoorbeeld operaties in het bekkengebied – op de seksuele en bekkenbodemspierfunctie van vrouwen.
Referenties
[1] M Kuile et al, Seksuele disfuncties bij vrouwen. In: Gijs L, Gianotten W, Vanwesenbeeck I, Weijenborg P, editors. Seksuologie.Houten: Bogn Stafleu van Loghum; 2009. p. 339-62
[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. fifth edition ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2013
[3] MJ Ramakers et al, Vulvodynie met als oorzaak vulvair vestibulitis syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd, 2100-2105. 1997.
[4] MM ter Kuile et al, Cognitive behavioral therapy for sexual dysfunctions in women. Psychiatr Clin North Am 2010 September;33(3):595-610.
[5] E Laan et al, Assessment of female sexual arousal: response specificity and construct validity. Psychophysiology 1995 September;32(5):476-85.
[6] J van der Velde J et al, Vaginismus, a component of a general defensive reaction. An investigation of pelvic floor muscle activity during exposure to emotion-inducing film excerpts in women with and without vaginismus. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 2001 September;12(5):328-31.
[7] S Both et al, Modulation of spinal reflexes by aversive and sexually appetitive stimuli. Psychophysiology 2003 March;40(2):174-83.
[8] HI Glazer et al, Electromyographic comparisons of the pelvic floor in women with dysesthetic vulvodynia and asymptomatic women. J Reprod Med 1998 November;43(11):959-62.
[9] BF Blok et al, A PET study on cortical and subcortical control of pelvic floor musculature in women. J Comp Neurol 1997 December 22;389(3):535-44.
[10] BF Blok et al, he neuronal control of micturition and its relation to the emotional motor system. Prog Brain Res 1996;107:113-26.:113-26.
[11] E Gentilcore-Saulnier et al, Pelvic floor muscle assessment outcomes in women with and without provoked vestibulodynia and the impact of a physical therapy program. J Sex Med 2010 February;7(2 Pt 2):1003-22.
[12] RHW Lunsen et al, The hyperactive pelvic floor syndrome (HPFS): Psychosomatic and psycho-sexual aspects of hyperactive pelvic floor disorders with comorbidity of uro-gynaecological, gastro-intestinal and sexual symptomatology. Acta Endoscopica 32, 275-285. 2002.
[13] M Engman et al Surface electromyography diagnostics in women with partial vaginismus with or without vulvar vestibulitis and in asymptomatic women. J Psychosom Obstet Gynaecol 2004 September;25(3-4):281-94.
[14] PJ Voorham-van der Zalm et al, Placement of probes in electrostimulation and biofeedback training in pelvic floor dysfunction. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(7):850-5.
[15] Brauer et al, The effect of pain-related fear on sexual arousal in women with superficial dyspareunia. Eur J Pain 2007 October;11(7):788-98.
