Het is een bekend gegeven dat medicatiefouten één van de hoogste risico’s voor de patiëntveiligheid vormen. In de afgelopen jaren hebben zowel internationale [1-3], als nationale [4] instanties tal van incidenten beschreven die te maken hebben met infusie. Dit heeft te maken met de brede en frequente inzet van infuuspompen.
Inleiding
Verpleegkundigen en artsen voelen zich dan ook vertrouwd met de technologie. Toch heeft IGZ in de Staat van de Gezondheidszorg 2008 expliciet genoemd dat het verkeerd gebruik van infuuspompen een belangrijke veroorzaker is van vermijdbare incidenten in ziekenhuizen. De Centrale Medicatie incidenten Registratie (CMR) meldde onlangs dat zij tot 1 maart 2012 562 meldingen over fouten met een infuuspomp had ontvangen, 6% van alle meldingen die zij van ziekenhuizen ontvingen [5]. Blijkbaar is de toepassing van infuustechnologie ingewikkelder dan men denkt. Sommige incidenten worden zelfs niet als zodanig opgemerkt omdat ze ontstaan vanuit het ingewikkelde samenspel van de individuele delen van de keten van het infuussysteem.
Gebruikers hebben verschillende strategieën bedacht waarmee ze omgaan met deze problematiek. Welke van deze methoden echt werkt en waarom, weet men nog onvoldoende. Er is dan ook nog steeds behoefte aan meer kennis over de werking van dit veelgebruikte systeem, zodat we gebruikers beter en specifieker kunnen trainen voor de veilige toepassing ervan.Het UMC Utrecht onderzoekt daarom in samenwerking met Europese meetinstituten welke procedures en protocollen de veilige toepassing van infuustechnologie kunnen bevorderen. Op dit moment vindt een enquête plaats naar de Best Practices van het gebruik van (multi-) infusie. De uitkomsten daarvan worden gebruikt in het Utrechtse onderzoek.
Achtergrond van infusie
Infusie wordt zeer vaak toegepast en de meeste ziekenhuizen beschikken over een groot aantal infuuspompen. Hoe vanzelfsprekend de toepassing ook is, het bewustzijn bij de gebruiker waarom infusie nodig is en wat er allemaal bij komt kijken is veel minder groot dan menvan een zo gangbare technologie zou verwachten.
Er is een aantal redenen om geneesmiddelen per infuus toe te dienen. De belangrijkste zijn:
- (verwachte) nauwkeurigheid van toegediende hoeveelheid. Dit zorgt er voor dat de methode geschikt is voor geneesmiddelen met smalle therapeutische breedte
- snelle werking van geneesmiddelen vanwege de directe toedienroute die zorgt voor de mogelijkheid van toepassing van geneesmiddelen met een korte halfwaardetijd
- automatisering van gebruik gevaarlijke stoffen zoals cytostatica
- logistieke overwegingen zoals vermindering van het aantal benodigde verpleegkundige handelingen
- de toename van multimorbiditeit met de bijbehorende praktijk om vele geneesmiddelen gelijktijdig en gecontroleerd toe te dienen
- meest eenvoudige methode voor continue toediening, met als doel constant houden van bloedspiegels
De gebruikte infuustechnologie bestaat naast de pomp uit een set toebehoren die sterk varieert afhankelijk van de toepassing. Deze variaties in de opbouw van de keten zijn mede bepalend voor de uiteindelijke stroomsnelheid van de geneesmiddelen. Het gaat bij infusie dus niet alleen om de pompen, maar ook om spuiten, infuuslijnen, verbindingsstukken en functionele onderdelen zoals filters en terugslagkleppen. Al die onderdelen samen bepalen de uiteindelijke hoeveelheid van de geneesmiddelen die worden.
Zo kenmerkt het gebruik van infusie op de oncologie dagbehandeling zich door het gebruik van meerdere volumetrische pompen waarbij met een hoge stroomsnelheid kleine hoeveelheden vloeistoffen worden toegediend in een ingewikkelde patiëntenlogistiek. Er vinden veel wisselingen van het infusiesysteemplaats en er wordt voortdurend gespoeld vanwege de veiligheidseisen m.b.t. cytostatica. Verpleegkundigen zijn gespecialiseerd in de oncologische zorg en werken vaak met eenvoudige technologieën zoals thermometers. De infuuspomp is het ingewikkeldste apparaat van de afdeling.
Op een chirurgische afdeling gebruikt men vaak slechts een beperkt aantal volumetrische pompen met eenvoudigere medicatieschema’s. De patiënten zijn vaker ambulant. Ook hier werkt de verpleging met weinig ingewikkelde technologie.
Op de IC is sprake van patiënten die ernstig ziek zijn. Zij liggen stil in bed en hebben vaak een ingewikkelde en uitgebreide vocht- en geneesmiddeltherapie nodig. Om de patiënten zo min mogelijk te belasten worden meerdere infusen aangesloten op één katheter. De verpleegkundigen zijn gespecialiseerd en gewend met veel technologie te werken.
Infusietherapie voor kinderen en vooral voor de te vroeg geborenen kent vele uitdagingen. Op de afdeling neonatologie hebben de patiënten ook veel infuustherapie nodig. De uitvoering ervan is nog complexer dan op een IC voor volwassenen: naast de gangbare problemen worden de therapiemogelijkheden ook nog eens beperkt door de beperkte hoeveelheid vocht die een patiëntje per dag kan opnemen. Dit zijn de ingewikkeldste toepassingen van infusie en dus ook de meest risicovolle.
Samenvattend kan men zeggen dat de in de toepassing van infusietechnologie variaties kunnen bestaan in de aard en het aantal gebruikte pompen, de diverse onderdelen van de keten van toediensystemen, de benodigde stroomsnelheid en de mobiliteit van de patiënt.
Multi-infusie
Met de toename van het gebruik van infuustechnologie is het gebruik van meerdere infusen op één toegangsweg, multi-infusie, sterk toegenomen. In een eerder artikel over multi-infusie [6] hebben Timmerman, Riphagen en Schoffelen met een indicatieve meetmethode aangetoonddat deze praktijk onnauwkeurigheden bij de toepassing vangeneesmiddelen kan veroorzaken. De aard, omvang en gevolgen van deze onnauwkeurigheden zijn degebruikers van deze techniek nog onvoldoende bekend.Het zal duidelijk zijn dat juist bij de kwetsbaarste patiënten plotselinge veranderingen in de stroomsnelheid en dus de toegediende dosis ernstige gevolgen kunnen hebben. Onderstaande figuur geeft een overzicht van hoe multi-infusie er in de praktijk uitziet.
Figuur 1 Voorbeeld van multi-infusie
Risico’s
In 2007 werd het Veiligheidsprogramma ‘voorkom schade, werk veilig’ in Nederlandse ziekenhuizen gepresenteerd met als doel een reductie van vijftig procent van onbedoelde schade in vijf jaar door implementatie het Veiligheids Management Systeem (VMS). Dit systeem, waar op dit moment alle ziekenhuizen in Nederland op ingericht moeten zijn, is ontworpen om op inhoudelijke aandachtsgebieden potentieel vermijdbare schade te voorkomen. Zoals genoemd staan incidenten met infusieapparatuur hoog op de lijst van meest gemelde fouten in het ziekenhuis. Dit is een van de redenen waarom het thema “hoog-risico medicatie” een van onderwerpen is van het VMS programma.Het verminderen van fouten met infuustechnologie vereist een grondige analyse van de risico’s. In het kader van het Europese onderzoek heeft het UMC Utrecht hier een drie sporen aanpak voor toegepast:literatuuronderzoek,multidisciplinaire risicoanalyseen meldingenonderzoek.
In de literatuur worden verscheidene infusie gerateerde risico’s vermeld. Men kan de oorzaken van deze risico’s in twee categorieën verdelen: menselijk handelen of technische/fysische problemen.
Parallel aan het literatuuronderzoek werd onder leiding van de klinisch fysicus in een multidisciplinair team van clinici, verpleegkundigen, medisch technici en een apotheker een risicoanalyse naar infusietechnologie uitgevoerd. De risicoanalyse werd uitgevoerd volgens de Zandlopermethode van Vaartjes e.a. [7]. In dit model worden risico’s in kaart gebracht en met een multidisciplinair team gescoord volgens een kans x effect methode.
Het proces van infusie werd onderverdeeld in 9 stappen van binnenkomst van de patiënt tot en met het stoppen van de infuusbehandeling. Hierbij was extra aandacht voor de toedienstappen: het aanleggen van het infuus, het daadwerkelijke toedienen en de bewaking van de toediening met alarmen. Er werd een klein honderdtal risico’s geïnventariseerd.
Alarmmoeheid en het risico op infectie blijken zowel in onze risicoanalyse als de literatuur hoog te scoren. Bij multi-infusie treden een aantal specifieke risico’s op zoals de onderlinge beïnvloeding van de lijnen en het ‘spaghetti syndroom’ waarbij de gebruiker het overzicht over de grote hoeveelheid lijnen kwijtraakt. Daarnaast worden bestaande infusierisico’s groter. Zo zal de kans op infectie per extra lijn logischerwijs toenemen. Ook technische risico’s zoals de gevolgen van bijvoorbeeld dode tijd (tijd die het medicijn nodig heeft om bij de patiënt te komen) blijken in het geval van multi-infusie groter te zijn.
Meldingenanalyse
Naast de risicoanalyse zijn ook MIP meldingen met betrekking infuustechnologie geanalyseerd om oorzaken en patronen te ontdekken. Het doel hierbij was om in de 211 MIP meldingen, die in een periode van 11 maanden werden gerapporteerd, organisatorische, handelings- en technische fouten te onderscheiden. Hieruit werd duidelijk dat in 9% van de gevallen sprake was organisatorische zaken. Vaak was er onduidelijkheid in de communicatie tussen hulpverleners of over het te volgen protocol. In 47% van de gevallen werd de MIP melding toegeschreven aan een handelingsfout; d.w.z. een verkeerde instelling van de pomp, waarbij de achterliggende oorzaak vaak niet uit de melding te achterhalen was. In 12% van de gevallen werden er reken- en of bereidingsfouten gemaakt die leiden tot een verkeerde bereiding en een onjuiste dosering.
Verwisselingen van patiënt, lijnen of spuiten kwam in 11% van de gevallen voor. Andere oorzaken voor infuus gerelateerde MIP meldingen waren; het vergeten van de taak (7%), onzorgvuldigheid (6%) en overige bijzondere omstandigheden (8%). In dit onderzoek is onder andere ook gekeken naar de reden van en tijd tot het ontdekken van het incident, en de omstandigheden. De kwaliteit van de MIP meldingen met betrekking tot de inhoudelijke informatie was divers, en beperkt de validiteit van de gebruikte classificatie. Uit de meldingen is bijvoorbeeld niet op te maken of technische factoren de gebruiker niet hebben gehinderd bij het uitvoeren van hun taak, die uiteindelijk (mede) hebben geleid tot het incident. De melder schrijft de oorzaak van infuus gerelateerde MIP meldingen grotendeels toe aan de bediening van infuuspompen.
In de praktijk zijn infusierisico’s vaak een combinatie van techniek en hoe men met die techniek omgaat. Door bewustzijn te creëren kan de zorgprofessional anticiperen op de nadelige effecten van bijvoorbeeld multi-infusie. Barcodescanners al dan niet in combinatie geavanceerdere pompen zoals smartpumps en nieuwe disposables zijn goede kandidaten voor technische oplossingen. Het is echter minstens zo belangrijk dat infusietherapie op de juiste manier wordt uitgevoerd.
Best practices
In het Utrechtse onderzoek wordt de meetmethode voor uitgangsconcentraties van een multi-infusie systeem verbeterd, zodat ook kwantitatief valide uitspraken gedaan kunnen worden over de grootte en duur van de afwijkingen. Het is de bedoeling om de meetmethode toe te passen op tactieken die in de praktijk gebruikt worden om risico’s te verminderen. Hiermee kunnen we objectiveren welke tactieken ook daadwerkelijk werken. Het is dan ook erg belangrijk dat we zo veel mogelijk werkwijzen kunnen verzamelen en kunnen inventariseren welke het meest worden toegepast. U kunt hieraan bijdragen door gebruikers uit uw ziekenhuis de enquête te laten invullen.
Het uiteindelijke doel van het onderzoek is om te komen tot praktische aanbevelingen en werkinstructies voor de gebruiker waarmee deze de risico’s van (multi-)infusie op een adequate manier kan beheersen. Het is belangrijk dat deze instructies deel worden van een gestandaardiseerd lesprogramma voor medische professionals. Daartoe zal in EU verband een praktijkgids en E-learning materiaal gemaakt worden voor het omgaan met infuustechnologie.
De onderwerpen die hier in behandeld worden zullen ook als input dienen voor te ontwikkelen normen die gesteld zullen worden aan de hulpmiddelen die gebruikt worden voor infusie. Op 12 december 2013 zullen wij tijdens het congres Topics in Intensive Care een workshop verzorgen waarin de uitkomsten van de enquête op een praktische manier worden geëvalueerd. Voor meer informatie over het EU infusie project zie: MeDD [8].
Referenties
[1] Brady, J.L, First, do no harm: Making infusion pumps safer. Biomed Instrum Technol. 2010 vol 44(5), pp 372-380
[2] FDA U.S. Food and Drug Administration
[3] AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation
[4] vd Wal e.a.,Staat van de gezondheidszorg 2008: Risico’s van Medische Technologie onderschat, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2008
[5] Centrale Medicatie incidenten Registratie, 2013
[6]Timmerman et al, Continue simulatie van toegediende concentraties van klinische medicatieschema’s. FMT Gezondheidszorg. 2010 Vol 11 pp 30-31
[7] SE Vaartjes et al, Risicoanalyse brandgevaar OK. Van model naar toepassing. Deel 1. FMT Gezondsheidszorg 2008 Vol 4 pp 6-9
[8] P Lucas, P et. al, “MeDD – Metrology for drug delivery”, EMRP project 2012 – 2015, partners VSL, CETIAT, CMI, DTI, EJPD, FH Lübeck, IPQ, UMC Utrecht, Tubitak project summary
