Hoorhulpmiddelen

Een hoortoestel maakt voor slechthorenden geluiden uit de omgeving weer hoorbaar. Vooral het geluid dat voor ons dagelijks leven het allerbelangrijkst is: spraak. Veruit de meeste gebruikers van hoortoestellen willen eerst en vooral anderen beter kunnen verstaan. Omdat de kwaliteit van hoortoestellen steeds beter wordt, let men tegenwoordig echter ook meer en meer op het verbeteren van de waarneming van andere geluiden, zoals muziek, natuurgeluiden en verkeersgeluiden.

Hoortoestellen

Hoortoestellen hebben een lange geschiedenis. Vooral in de afgelopen eeuw voltrok zich een indrukwekkende ontwikkeling, van akoestische oplossingen via elektrische en elektronische technieken tot aan de digitale hoogstandjes van vandaag.

Korte geschiedenis van het hoortoestel

• 10.000 jaar geleden – het enige hulpmiddel om beter te horen en te verstaan is de hand achter het oor als een extra grote oorschelp.
• 1500 – de luisterhoorn, die tot ver in de twintigste eeuw het enige hulpmiddel zou blijven
• 1876 – Alexander Graham Bell vraagt, onder invloed van zijn werk aan een dovenschool in Boston, patent aan voor zijn telefoon.
• 1934 – het eerste draagbare hoortoestel, met koolstofmicrofoon (gewicht: 11 kg).
• 1950 – de hoortoestellen worden kleiner door het gebruik van printplaten en transistors. De condensatormicrofoon doet zijn intrede en de luidsprekers worden steeds kleiner.
• 1960 – de eerste achter-het-oor hoortoestellen (AHO).
• 1970 – de eerste hoortoestellen met verschillende instelmogelijkheden (volume, compressie, filtering). Het in-het-oor hoortoestel (IHO) komt op de markt.
• 1988 – het eerste programmeerbare toestel.
• 1996 – de digitale processortechniek doet zijn intrede.
• 1997 – het CIC-hoortoestel (‘complete in the canal’) ziet het levenslicht.
• 1999 – geavanceerde digitale techniek. Beter verstaan van gesprekken in rumoer wordt mogelijk door computergestuurde onderdrukking van het achtergrondlawaai.
• 2005 – draadloze technieken (inductie, infrarood, FM, bluetooth, streaming). Deze maken het mogelijk dat allerlei communicatiehulpmiddelen met elkaar in verbinding gebracht worden, waardoor het hoortoestel geluidsignalen kan opvangen en doorgeven, afkomstig van zaalmicrofoons, mobiele telefoons, signaleringsapparatuur, etc.

Hoorrevalidatie

De medische en audiologische zorg voor de slechthorende wordt in beginsel gegeven door een KNO-arts en/of een audiologisch centrum. Door deze specialisten wordt gehooronderzoek verricht, worden hoortoestellen voorgeschreven en adviezen gegeven over het gebruik van bijzondere hulpmiddelen. De benodigde apparatuur wordt op advies van de genoemde specialisten aangepast en geleverd door de audicien.

Deze zorg vindt plaats op individuele basis. Behalve het aanpassen van hoortoestellen betekent dit meestal ook het (tijdelijk) begeleiden van de slechthorende op zijn weg naar optimale communicatie met de medemens. Zodra bij baby’s en jonge kinderen een gehoorverlies is vastgesteld, is adequate hoortoestelaanpassing door een audiologisch centrum vereist, waarna zo spoedig mogelijk hoortraining en gezinsbegeleiding gegeven moet worden. Daardoor wordt bereikt dat de meeste slechthorende kinderen op de leeftijd van 4 jaar naar het reguliere onderwijs kunnen, eventueel met hulp van deskundige ambulante begeleiding.

Ook voor enkele andere patiëntengroepen geldt dat hoortoestelaanpassing en -begeleiding vanuit een audiologisch centrum is aangewezen, bijvoorbeeld voor patiënten met plotseling gehoorverlies (o.a. plotsdoven), progressief slechthorenden, slechthorenden met gehoorproblemen op school of op het werk, oudere slechthorenden die vanwege moeizame communicatie geïsoleerd dreigen te raken, moeilijk corrigeerbare gehoorverliezen (bijvoorbeeld zeer steil aflopende audiogrammen), patiënten met bijzondere syndromen of ziektebeelden (bijvoorbeeld downsyndroom) en patiënten met bijna totaal uitval van het gehoor die voor binnenoorimplantaten in aanmerking komen.

Soorten hoortoestellen

Anders dan vroeger hebben slechthorenden tegenwoordig de keuze uit een brede scala van toestellen, zoals achter-het-oor toestellen (AHO’s), in-het-oor toestellen (IHO’s), kanaaltoestellen, compleet-in-het-kanaal toestellen (CIC’s), kast­toestellen en hoorbrillen. Elk hoortoestel heeft zijn specifieke toepassingen en zijn voor- en ­nadelen. Ondanks de verschillen berusten alle hoortoestellen echter op hetzelfde principe: een microfoontje dat het geluid opvangt; daarna een speciaal stukje elektronica dat het geluid zo bewerkt dat het gehoorverlies van de drager zo goed mogelijk gecompenseerd wordt; vervolgens een versterkertje, en een ‘telefoontje’ (luidsprekertje) dat het geluid aan het oor doorgeeft.

Een recente belangrijke stap vooruit is het digitale hoortoestel. Het ‘klassieke’ analoge hoortoestel werkt ongeveer zoals een gewone muziekinstallatie: de binnenkomende signalen worden versterkt, gecomprimeerd en zo gefilterd dat de frequenties die voor de verstaanbaarheid van belang zijn bevoordeeld worden. Bij digitale toestellen gaat dat anders. De signalen worden eerst gecodeerd in nullen en enen, waarna het gecodeerde signaal in een klein computertje in het apparaat bewerkt wordt. Het resultaat wordt daarna weer omgezet in een analoog signaal waarvan het luidsprekertje weer hoorbaar geluid maakt.

Bij de eerste digitale toestellen ontliepen de prestaties die van de analoge toestellen nog niet veel. De nieuwste generatie is echter in staat veel geavanceerder berekeningen en bewerkingen uit te voeren. Daarmee kan bijvoorbeeld rondzingen (feedback) bijna worden voorkomen, lawaai worden onderdrukt, terwijl gericht horen beter mogelijk is. Dat levert niet alleen betere verstaanbaarheid van spraak op, maar ook meer comfort. Het geluidsbeeld wijkt niet zoveel meer af van wat een normaal werkend oor presteert, zodat luisteren minder inspanning kost.

Omdat gehoorverlies van persoon tot persoon verschilt, is steeds een individuele aanpassing vereist. Soms is een (relatief duur) digitaal toestel met meer programma’s noodzakelijk, in andere gevallen voldoet een eenvoudiger toestel. Analoge toestellen zijn nauwelijks meer verkrijgbaar. De prijs hangt alleen nog af van de bijzondere mogelijkheden die het toestel heeft.

Het al dan niet beperkte nut van hoortoestellen

Geleidingsslechthorendheid is bijna altijd met eenvoudige versterking van geluiden te compenseren (figuur 1). Meestal is een lineaire versterking voldoende om 100% verstaan van spraak te bereiken, mits er geen contra-indicatie is tegen het gebruik van oorstukjes voor hoortoestellen. Anders is het met perceptieve slechthorendheid. In bijna alle gevallen is hier sprake van een combinatie van verzwakking (A = attenuation) en vervorming (D = distortion) van de binnenkomende geluiden. De verzwakking betekent dat zachte geluiden versterkt moeten worden om gehoord te worden. De vervorming is een combinatie van drie verschijnselen:

• beperkt dynamisch bereik: harde geluiden worden als te hard ervaren, te compenseren door compressie van het binnenkomende geluid;
• afname van de frequentieselectiviteit: signalen die weinig toonhoogteverschil vertonen worden niet meer als verschillend waargenomen en lage tonen ruis (lawaai) kan hoge tonen spraak gemakkelijk maskeren;
• afname van het tijdoplossende vermogen: harde geluiden kunnen zachte geluiden die aan die harde geluiden voorafgaan of erop volgen gemakkelijk maskeren.

Met een normaal toon- en spraakaudiogram, gemaakt in stilte, is de vervorming niet goed aan te tonen. Een spraak-in-ruis test laat zien dat slecht­horenden door de vervorming van het geluid spraak in geroezemoes minder goed kunnen verstaan dan normaalhorenden. Hoortoestellen kunnen wel bijdragen aan verbetering daarvan, maar daarvoor zijn ingewikkelde bewerkingen nodig, die bijna nooit tot 100% verstaan van spraak in geroezemoes leiden. Gelukkig hebben digitale technieken, minia­turisering en draadloze verbindingen geleid tot steeds betere resultaten.

Over het algemeen kan gesteld worden dat hoortoestellen, mits goed ingesteld, vanaf ongeveer 35 dB gehoorverlies, een adequate, zij het niet volledige compensatie bieden voor slechthorendheid. In Nederland en België bedraagt de ‘penetratiegraad’ van het hoortoestel ongeveer een derde. Dat wil zeggen dat één op de drie personen die ervoor in aanmerking komen, een toestel gebruikt. In Denemarken is dit ongeveer twee derde. In onze landen is ook het aantal tweezijdige prothesen geringer dan in ons omringende westerse landen. Indien het verschil in gehoorverlies tussen beide oren niet groot is, zou eigenlijk altijd een tweezijdige gehoorprothese gedragen moeten worden.

De bouw van een hoortoestel

Analoge en digitale hoortoestellen zijn als volgt opgebouwd: een microfoon ontvangt het binnenkomende geluid, waarna het geluidssignaal in de processor bewerkt wordt met behulp van een aantal filters (bijvoorbeeld lage tonen, midden tonen en hoge tonen doorlaatfilters) en verschillende compressiesystemen en versterkers (meestal per frequentieband). Na die bewerking zorgt een ‘telefoontje’, dat wil zeggen een luidsprekertje, voor het doorgeven van het akoestische geluid via het toonbochtje en het geluidskanaal in het oorstukje ­(figuur 2) aan het oor.

Een batterij of accu levert de benodigde electrische energie. De microfoon heeft vaak twee bijzondere eigenschappen: 1) een frequentiekarakteristiek met extra ‘opscherping’ (nuttige resonantie) in het gebied tussen 3 en 4 kHz (het frequentiegebied van de stemloze medeklinkers) en 2) een zekere richtinggevoeligheid, waardoor bijvoorbeeld het geluid dat van opzij of van achteren komt niet of nauwelijks versterkt wordt. In de microfoon zijn dan doorgaans twee openingen, vóór en achter, waardoor met een ingebouwde vertraging het geluid van opzij of van achteren bijna geëlimineerd kan worden.

Om ervoor te zorgen dat de geluiden die doorgegeven worden niet te hard zijn, is vaak een zogenaamde piekdetector en piekclipper ingebouwd. Dit heeft echter als nadeel dat het geluid boven bepaalde niveaus vervormd gaat klinken. Een compressor zorgt ervoor dat het geluid dat het hoortoestel opvangt minder versterkt (soms zelfs verzwakt) wordt naarmate het binnenkomende geluid harder is. Daardoor maakt een compressor het dynamische bereik van het aan het oor aangeboden geluid kleiner, wat nodig is bij perceptieve slechthorendheid met recruitment. De mate van compressie kan apart ingesteld maar ook automatisch geregeld worden.

In de meeste achter-het-oor hoortoestellen (en soms ook in een in-het-oor hoortoestel) is een spoeltje ingebouwd, dat geactiveerd wordt door elektromagnetische inductie. Dit is vooral nuttig als er bijvoorbeeld in een school of kerk een ringleiding is aangebracht waarop de luisteraar met zijn hoortoestel kan afstemmen en daardoor het geluid van de spreker via een microfoon en microfoonversterker rechtstreeks kan horen.

Digitale hoortoestellen

Digitale hoortoestellen onderscheiden zich van analoge hoortoestellen doordat het geluidssignaal achter het microfoontje gedigitaliseerd wordt en vervolgens door de centrale processor bewerkt wordt, waarna het via een digitaal-analoge omvormer en het telefoontje gehoord kan worden. Extra mogelijkheden van digitale hoortoestellen zijn de bijna eindeloze opties van versterking, filtering, compressie en piekclipping, waardoor een hoger geluidscomfort mogelijk wordt. Belangrijk is daarbij dat de totale bewerkingsduur van het geluid niet langer is dan ongeveer 10 ms. Een grotere vertraging veroorzaakt een zodanig asynchroon lipbeeld, dat het gelijktijdig spraakafzien bemoeilijkt wordt.

Goede digitale hoortoestellen bewerken het geluidssignaal sneller en preciezer dan minder goede toestellen. Het niet zo precies bewerken van het geluidssignaal leidt tot elektronische ruis die minder ernstig slechthorenden als hinderlijk stoorgeluid ervaren. Om het programmeren van digitale hoortoestellen niet al te ingewikkeld te maken, hebben de meeste hoortoestelfabrikanten een programmeerstandaard genaamd NOAH (‘in dezelfde boot’) afgesproken. Behalve dat het digitale hoortoestel nauwkeurig ingeregeld kan worden, is het ook mogelijk dat de gebruiker de verschillende bewerkingen door middel van (vaak draadloze afstands)bediening wijzigt. Dit vergt echter wel wat vernuft van de slechthorende.

Het oorstukje

Bij achter-het-oortoestellen en de klassieke kasttoestellen wordt het geluid vanaf het telefoontje of luidsprekertje via een zogenaamd oorstukje naar de gehoorgang geleid. Een goede pasvorm moet voorkomen dat het binnenkomende geluid teruglekt (feedback) naar de microfoon in het hoortoestel, waardoor het beruchte fluiten of rondzingen kan ontstaan. Ook moet het zo min mogelijk irriterend voor de wand van de gehoorgang zijn. Daarvoor zijn verschillende materialen beschikbaar, zoals acryl, vinyl, silicone, rubber en polyethyleen. Sommige worden snel aangetast door lichaamsvetten of -zuren. Zachte oorstukjes, die gekozen worden omdat ze bij kauwbewegingen minder snel aanleiding geven tot feedback, moeten vaker vervangen worden dan harde oorstukjes, omdat ze poreuzer zijn en dus sneller vies worden.

Bijna altijd zal er in het oorstukje een luchtkanaaltje geboord worden. Dit om te voorkomen dat achter het oorstukje ‘broei-effecten’ (met otitis externa als gevolg) optreden en ook om het zogenaamde occlusie-effect tegen te gaan: het vervormd klinken van de eigen stem, omdat deze ‘binnendoor’ resoneert. Om de overdracht van geluidsenergie te vergroten, moet het oorstukje diep in de gehoorgang aangelegd worden en de diameter van het geluidskanaaltje zo groot mogelijk gemaakt worden. Als het trompetvormig gemaakt wordt (libby-horn principe) bevordert dat de overdracht van de hogere frequenties en daarmee het spraakverstaan. Als het gehoorverlies niet te groot is, kan voor een klein, opengewerkt, standaard oorstukje, het ‘elan-oorstukje’ ofwel “open fit” oorstukje, gekozen worden dat klein, zacht en bijna onzichtbaar is.

Om de effecten van grootte, vorm en materiaalkeuze van het oorstukje en de instelling van het hoortoestel te beoordelen, kan een zogenaamde ‘insertion gain’-meting gedaan worden. Hierbij wordt bij de slechthorende achter het oorstukje in het oorkanaal het dynamische geluidsspectrum van het aan het hoortoestel aangeboden (bekende) geluid gemeten en vergeleken met het overeenkomstig de voorschrijfregels berekende geluidsspectrum, waarna het oorstukje of de geluidsbewerking zo nodig weer gecorrigeerd kan worden. Het bovenstaande geldt ook voor de schaaltjes van in-het-oor hoortoestellen, zij het dat de mogelijkheden beperkter zijn vanwege de geringe beschikbare ruimte.

De meeste hoortoestellen hebben een schakelaar met de volgende standen (soms alleen digitaal in te stellen):

• 0 – het hoortoestel is uitgeschakeld;
• M – microfoon is ingeschakeld (de normale gebruiksstand);
• T – telefoon/ringleiding: luisterspoel is ingeschakeld (voor ringleidingontvangst);
• MT – microfoon en luisterspoel zijn beide ingeschakeld.

De verschillende typen hoortoestellen

Achter-het-oortoestellen (AHO)
Het geluid dat het hoortoestel verlaat, wordt via een slangetje dat aan het toestel bevestigd zit naar het oorstukje gebracht. Het oorstukje zit in het oor en wordt op maat gemaakt. Doordat de achter het oor zittende behuizing groter en robuuster is dan die van een in-het-oor hoortoestel, gaan deze toestellen minder gauw stuk en kan er een betrekkelijk grote batterij en versterker in geplaatst worden, waardoor de batterij langer meegaat en meer versterking mogelijk is. Om die laatste reden zijn deze toestellen vooral geschikt voor mensen met ernstig gehoorverlies. Ook zijn ze gemakkelijker te onderhouden. Om extra hoge tonen versterking (tot boven 10 kHz) mogelijk te maken is een nieuwe versie het zogenaamde RIC (receiver in canal, ofwel LIHO = luidspreker in het oor) achter-het-oor hoortoestel. Er is dan geen geluidkanaal van AHO naar oorstukje meer nodig, maar een elektrisch draadje van AHO naar luidsprekertje (met cerumenfilter) diep in het oorstukje. De AHO is het meest verkochte type hoortoestel, dat in tal van kleuren leverbaar is. Het belangrijkste nadeel is dat ze vaak duidelijk zichtbaar zijn, wat overigens bij ernstig slechthorenden juist weer ’n voordeel blijkt te zijn.

In-het-oortoestellen (IHO) en in-het-kanaaltoestellen (ITC)
Bij in-het-oor hoortoestellen zitten alle onderdelen (microfoon, versterker, telefoon en batterij) in dezelfde behuizing. Het toestel is niet groter dan een forse pinda en kan onopvallend in de gehoorgang worden gedragen (figuur 4). Het kleine formaat impliceert echter een kleinere batterij (met kortere gebruiksduur) en minder versterking. Daarom zijn in-het-oor toestellen vooral geschikt voor een gering tot matig gehoorverlies. De kans dat defecten optreden is bij deze toestellen iets groter dan bij de toestellen die achter het oor gedragen worden. Er is een goede discipline bij het onderhoud vereist. Eventueel aanwezig oorsmeer moet geregeld worden verwijderd en het filtersysteem, dat ervoor zorgt dat de telefoon niet verstopt raakt, moet regelmatig vervangen worden. Een variant van de in-het-oortoestellen zijn de in-het-kanaaltoestellen, die nog kleiner en minder zichtbaar zijn. Ouderen die minder handig zijn in het vastpakken en manipuleren van kleine voorwerpen kunnen moeite hebben ze in en uit te doen.

CIC-toestellen (‘complete in the canal’)
CIC-toestellen zijn de allerkleinste in-het-oor hoortoestellen. Ze bevinden zich volledig in de gehoorgang en zijn daardoor nagenoeg onzichtbaar te dragen (figuur 5). Door middel van een dun, doorzichtig koordje zijn ze uit het oor te halen. CIC-apparaatjes zijn niet voor iedereen geschikt, omdat de gehoorgang zowel wat betreft vorm als grootte aan een aantal eisen moet voldoen. De nadelen zijn dezelfde als die van de andere in-het-oortoestellen. Ook is in zo’n klein toestel maar plaats voor een heel klein batterijtje, dat relatief kort meegaat.

Kasttoestellen
Kasttoestellenhebben het formaat van een kleine mobiele telefoon en worden op het lichaam gedragen. Vanaf het kasttoestel loopt een snoertje naar het oor, waar het verbonden is met een telefoontje (luidsprekertje), aan het oorstukje vastgemaakt, dat zich in de oorschelp bevindt. Ze worden tegenwoordig nog maar weinig gebruikt, maar blijven een uitkomst voor mensen die bijvoorbeeld problemen hebben met de handmotoriek, of in geval van zeer grote geluidsversterking.

Hoorbrillen
“Horen met een bril” kan op twee manieren. Ten eerste bestaan er brillen waarbij in de poten een vrijwel normaal hoortoestel is ingebouwd (figuur 6). Het hoortoestel kan daarbij worden aangepast aan de kleur van het brilmontuur. Zo’n bril kan handig zijn voor brildragers, als er achter het oor te weinig ruimte is voor zowel een gewone bril als een hoortoestel. Maar er kleeft wel een nadeel aan: gaat bril of hoortoestel stuk, dan moet de drager gedurende de reparatie zonder beide hulpmiddelen door het leven. Een bijzondere toepassing is de Varibel hoorbril, waarbij in elke brilpoot vier microfoontjes ingebouwd zijn. Daardoor kan het verstaan van een spreker in geroezemoes aanzienlijk verbeterd worden. De manier waarop dat gebeurt, wordt uitgelegd bij de hieronder beschreven ‘Link-it’, het ‘hoorpistooltje’.

Het tweede type hoorbril werkt volgens een geheel ander principe. Er zijn mensen wier gehoorgang niet kan worden afgesloten met een oorstukje of een in-het-oortoestel, bijvoorbeeld omdat er afwijkingen zijn aan het uitwendige of het middenoor, of wanneer het oor chronisch ontstoken is. Een beengeleidingsbril biedt dan ‘n mogelijk alternatief. Daarbij is aan het uiteinde van de brilpoot een trilblokje bevestigd, dat contact maakt met het mastoïd en het geluid (als trillingen) buiten trommelvlies en middenoor om aan de cochlea doorgeeft (figuur 7).

Het draagcomfort van dergelijke hoorbrillen is helaas matig, doordat soms een pijnlijke drukplek achter het oor ontstaat. Dan bestaat de mogelijkheid om een beengeleidingshoortoestel in het mastoïd te verankeren, de zogenaamde BCI (bone conduction implants (zoals BAHA™ bone-anchored hearing aid; of Bonebridge™ ).

‘Link-it’ (‘hoorpistooltje’)
De ‘Link-it’ is een bijzonder product dat slecht­horenden helpt spraak beter te verstaan in een lawaaiige omgeving. Het bestaat uit een staafje van ongeveer 6 cm dat op een achter-het-oor hoortoestel wordt geplaatst en naar voren wijst. In het staafje zitten vijf microfoons waarmee het toestel wel geluid opvangt uit de richting die de luisteraar als het ware aanwijst, maar omliggend achtergrondlawaai of geroezemoes negeert. Het resultaat is dat achtergrond­lawaai tussen 7 dB en 10 dB onderdrukt kan worden, wat neerkomt op een verbetering in de ­verstaanbaarheid van spraak van 40-70%.

De op die manier uitgefilterde spraak wordt omgezet in een magnetisch veld, dat op zijn beurt weer draadloos opgepikt wordt door het gewone hoortoestel. Het hoortoestel dient daarom in de T-stand (ringleiding) gezet te worden. Door de korte afstand tussen beide apparaten verloopt de overdracht probleemloos.

Op deze wijze is een veel beter onderscheid mogelijk tussen de geluidsbron waar de luisteraar naar kijkt (gesprekspartner, televisie) en omgevingsgeluiden. Dit maakt de Link-it ideaal voor gebruik op feestjes, recepties en in andere omgevingen waar veel omgevingslawaai is, zoals stations, treinen en restaurants.

Een nadeel is dat de luisteraar degene die hij wil verstaan steeds recht in het gezicht moet kijken. Hij hoort vooral datgene waarnaar hij kijkt. Dit is niet altijd prettig en ook niet altijd wenselijk. Denk bijvoorbeeld aan een vergadering waarbij iemands buurman aan het woord is. Het staafje kan dan met een verbindingskabeltje aan het hoortoestel worden gekoppeld en als handmicrofoon gebruikt worden (figuur 8).

CROS- en BiCROS-toestel
Als één oor uitgevallen is of zeer slecht hoort, is het soms lastig om spraakgeluiden aan de uitgevallen kant te verstaan of zelfs waar te nemen. In een dergelijke situatie kan een zogenaamd CROS-hoortoestel uitkomst bieden (Contra Lateral Routing of Sound): een microfoon in een hoortoestelbehuizing aan de dove kant, meestal draadloos (FM) verbonden met een hoortoestel aan de horende kant waar het versterkte geluidssignaal aan het oor doorgegeven wordt, meestal via een open oorstukje. We spreken over een BiCROS-aanpassing als er in het niet-dove oor ook geluidsversterking nodig is en dus ook een microfoontje aan die kant zorgt voor het opvangen van spraak of andere geluiden.

Solo-set, solo-apparatuur
Een andere bijzondere toepassing is de zogenaamde solo-apparatuur. Deze is vooral van belang in onderwijssituaties (“spreker op afstand”): een microfoon bij de leerkracht, die draadloos (FM) in verbinding staat met een ontvanger (microlink), door middel van een audioschoentje gekoppeld aan het hoortoestel, bij de leerling. De ontvanger kan ook een halslus zijn, die het geluidssignaal door inductie doorgeeft aan het hoortoestel in de T- of M/T-stand. Hoewel enigszins gevoelig voor (meestal elektromagnetische) storing, geeft deze apparatuur een aanzienlijke verbetering in het verstaan van spraak in een rumoerige omgeving en in ruimten met een slechte akoestiek. Indien sprake is van onderwijs in al dan niet gestructureerd verband, bestaat er meestal een vergoedingsgrond. Voor de meeste hieronder genoemde voorzieningen zijn soortgelijke vergoedingscriteria en -bedragen vastgesteld.

Assistive listening devices
Als een normaal hoortoestel nog niet nodig is (minder dan 35 dB gehoorverlies) dan is het mogelijk om in geroezemoes en nagalm en voor het verstaan op wat grotere afstand een “luisterhulpje” te gebruiken, vaak “in-het-oor” te gebruiken, niet op maat gemaakt, met standaard versterking en frequentiekarakteristiek en daardoor minder duur dan normale hoortoestellen, vaak zonder de professionele hulp van audicien aan te passen. De markt voor deze toestellen is nog volop in beweging en ontwikkeling (te vergelijken met de markt voor brillen en lenzen).

Andere hoorhulpmiddelen

Hoortoestellen zijn belangrijke hulpmiddelen, maar ze vormen slechts een deel van het complete palet van technische mogelijkheden voor slechthorenden en doven.

Afstandsbediening, connectiviteit: blue tooth, streaming
Bijna alle hierboven genoemde typen hoortoestellen kunnen gebruik maken van een draadloze afstandsbediening, vooral handig voor mensen met een motorische beperking. Hiermee kan niet alleen de versterking per oor geregeld worden, maar vaak ook nog het luisterprogramma, de T-stand, en de gevoeligheid voor harde geluiden. In sommige toestellen is een blue tooth verbinding aanwezig om het geluid van mobiele telefoon (of smartphone, tablet, PC) draadloos op te vangen (handig in de auto, “handsfree” telefoneren).

Ringleiding
Een ringleiding is een elektromagnetisch systeem waarmee geluid dicht of rechtstreeks bij de geluidsbron wordt opgepikt en door middel van een rondom geïnstalleerde elektrische draad die een magneetveld opwekt direct aan het hoortoestel wordt doorgegeven. In veel theaters, kerken en bioscopen en bij openbare loketten en bali’s is vaak een ringleiding aanwezig. Ook in de huiskamer kan een ringleiding (voor televisie of radio) worden aangelegd. Om hiervan gebruik te maken dient het hoortoestel op de T-stand gezet te worden.

De microfoon van het hoortoestel wordt dan uitgeschakeld en de ringleidingspoel in het hoortoestel aangezet. Dat geeft een betere geluidskwaliteit, minder last van omgevingslawaai en geen last van galm in de ruimte. In de huiskamer kan de tv dan op een normaal geluidsniveau ingesteld worden. Het nadeel is dat men afgesloten wordt van de omgeving. Een oplossing daarvoor biedt de MT-stand (niet in alle toestellen aanwezig). De microfoon van het hoortoestel blijft dan ingeschakeld.

Infraroodapparatuur
Bij infraroodapparatuur, bijvoorbeeld verbonden aan een t.v. of geluidsinstallatie, wordt het signaal door een infraroodzender doorgegeven aan een zogenaamde kinbeugel of een lus die om de hals hangt. De kinbeugel beschikt over twee luidsprekertjes in het oor en de halslus geeft het geluidssignaal door middel van inductie door aan het hoortoestel als dat op de T- of M/T-stand staat ingeschakeld.

Halslus
Een halslus is een lus met daarin een ringleidingdraad en een ontvanger die om de hals hangt. De ontvanger geeft het signaal van infrarood- of FM-apparatuur door aan een hoortoestel (in de T- of M/T-stand). De hals­lus functioneert dus eigenlijk als een persoonlijke miniringleiding.

Telefoontoestel
Er zijn speciale telefoontoestellen met een extra versterker voor slechthorenden. De telefoon kan luider dan normaal rinkelen, er kan een trilfunctie op zitten die het rinkelen vervangt of aanvult en het volume van de luidspreker in de hoorn is regelbaar.

Teksttelefoon
Voor zeer ernstig slechthorenden en doven is een teksttelefoon aan te bevelen, hoewel meestal alleen gebeld kan worden met personen die ook dit apparaat hebben. Het is een speciale telefoon die uitsluitend via tekst communiceert en gebruikt kan worden door slechthorenden en doven die geen of nauwelijks spraak verstaan met een normale (versterkte) telefoon. Aan de teksttelefoon is een toetsenbord met een beeldscherm verbonden. Men kan met een andere teksttelefoon communiceren door het intypen van tekst. Gewoon praten en luisteren is via een teksttelefoon niet mogelijk. Deze voorziening is met de komst van smartphones bijna achterhaald.

Tril- of flitswekker
Er zijn speciale wekkers voor mensen die minder goed horen. De wekker, onder slaapkussen geplaatst of als polshorloge te gebruiken, waarschuwt niet of niet alleen door geluid maar ook door trillingen en/of door lichtsignalen.

Wek- en waarschuwingssysteem voor deur- en telefoonbel,  babyfoon en alarmeringsapparatuur
Wie de gewone deur- of telefoonbel niet meer goed hoort, kan een extra luide of  lage tonen bel laten installeren. Er zijn waarschuwingssystemen waarbij de deur­bel niet of niet alleen door geluid waarschuwt, maar ook door lichtsignalen. Hetzelfde geldt voor de babyfoon, waarbij lichtflitsen of trillingen het huilen van de baby aankondigen, en dat geldt ook voor rook-, brand- en inbraakalarmeringsapparatuur. De trilontvanger kan als “polshorloge” gedragen worden.

Veelvoorkomende problemen bij het gebruik van een hoortoestel, en wat kun je er aan doen?
‘Fluiten’
Een hoortoestel gaat fluiten of rondzingen als het geluid dat uit het telefoontje komt weer door de microfoon wordt opgevangen. Als het hoortoestel in gebruik is, betekent dit dat er ‘lekkage’ van geluid plaatsvindt. De meest voorkomende oorzaken zijn: het oorstukje zit niet goed op zijn plaats, oorsmeer in het oor duwt het oorstukje op, het slangetje lekt, het oorstukje past niet goed.

Last van pijnlijke of rode plekken in het oor
De audicien kan het oorstukje iets afslijpen.

Last van jeuk of transpiratie in het oor
Jeuk en transpiratie kunnen veroorzaakt worden door het materiaal van het oorstukje. De audicien kan het oorstukje voorzien van een glaslaagje of even­tueel een zilver- of goudlaagje, of compleet van edelstaal vervaardigen.

Last van harde geluiden (bijvoorbeeld gerinkel van serviesgoed)
Als het toestel een voorziening voor het begrenzen van harde geluiden heeft, kan daarmee voorkomen worden dat de geluiden onverdraaglijk hard zijn.

Last van achtergrondlawaai of bijgeluiden:

• Laat de afstand tussen geluidsbron en hoortoestel zo klein mogelijk zijn; ga dus dicht bij de gesprekspartner(s) zitten.
• Zet het hoortoestel zo zacht mogelijk om te voorkomen dat de bijgeluiden naar verhouding harder klinken.
• Vaak kan het dragen van twee hoortoestellen helpen het achtergrondlawaai te onderdrukken.
• Het is goed om de versterking van de lage tonen te verminderen waardoor achtergrondlawaai iets zachter klinkt.

Telefoneren
Bij telefoneren op de M-stand dient het luistergedeelte van de telefoonhoorn op de microfoon van het hoortoestel gehouden te worden. Bij een oorhanger zit de microfoon vlak boven de oorschelp. Bij telefoneren op de T-stand (luisterspoel) dient het luistergedeelte van de telefoonhoorn achter of op het hoortoestel gehouden te worden. Door de telefoonhoorn in verschillende standen te houden, kan bepaald worden hoe de ontvangst van het geluid het beste is. Voordelen van het telefoneren met de luisterspoel zijn: betere geluidskwaliteit, minder last van het omgevingslawaai en geen hinder van fluiten van het toestel.

Vergoeding van hoorhulpmiddelen

Een hoortoestel wordt voor 75% vergoed door de zorgverzekering als het oor een gehoorverlies heeft van minstens 35 dB gemiddeld bij 1, 2 en 4 kHz. Dat geldt ook voor ringleiding en infraroodapparatuur. Wek- en waarschuwingsapparatuur, teksttelefoon, en soloapparatuur worden onder strikte voorwaarden vergoed op voorschrift van een audiologisch centrum. De indicaties en criteria voor de vergoeding wijzigen regelmatig en zijn vaak afhankelijk van verzekeringsvoorwaarden, zie https://www.hoorwijzer.nl/stappenplan/ (stap 5).

Richtlijnen voor de omgang met slechthorenden

• Een slechthorende probeert te verstaan door te horen, door van de lippen af te lezen (spraak af te zien) en door de gezichtsuitdrukking te zien. Kijk dus altijd de slechthorende aan als u met hem spreekt.
• Spreek langzaam en rustig. Houd geen hand voor de mond. Niet spreken met sigaret, sigaar of pijp in de mond, niet kauwen tijdens het spreken. Spreek niet uit de verte, maar op korte afstand.
• Spreek duidelijk, maar zonder overdreven bewegingen met de mond te maken. Spreek nooit zonder stemgeluid.
• Schreeuw nooit tegen een slechthorende; het hoortoestel versterkt al het geluid van uw stem; meestal heeft een slechthorende meer last van harde geluiden dan een goedhorende.
• Heb wat geduld als u een zin moet herhalen. Zeg hetzelfde woord niet meer dan twee keer. Gebruik de volgende keer liever een omschrijving, dat vergroot de mogelijkheid voor de slechthorende u te begrijpen.
• Zorg voor een goed verlichte kamer, bij schemering kan de slechthorende moeilijk liplezen. Zorg dat u naar het licht kijkt, zodat het licht op uw mond valt.
• Een slechthorende reageert soms wat trager, omdat hij eerst luistert of hij u verstaat, en daarna pas de inhoud ervan tot zich laat doordringen.
• Als u zich speciaal tot een slechthorende richt, noem dan eerst zijn naam of raak hem even aan, dan weet hij dat hij moet luisteren en kijken.
• Als u aan een slechthorende namen en adressen moet opgeven, schrijf ze even op. Vreemde namen moet hij gespeld zien, anders worden ze verkeerd verstaan.
• Noem zo mogelijk eerst het onderwerp van gesprek, vooral in gezelschap, zodat de slechthorende weet waarover het zal gaan.
• Zorg ervoor dat in een kring of gezelschap ook de slechthorende kan meelachen en meepraten. Tracht hem bij het gesprek te betrekken, als hij dat wil (alleen zijn binnen een groep maakt veel eenzamer dan alleen thuis zijn).
• Als radio of tv aanstaat, kan een slechthorende u nauwelijks verstaan. Zet deze voor een gesprek bij voorkeur uit.
• Indien de slechthorende moe wordt (luisteren via een hoortoestel en liplezen zijn zeer vermoeiend), en hij zich liever wil terugtrekken, toon daar dan begrip voor. Zeg niet: ‘Waarom ga je nu weg, het is juist zo gezellig.’ Voor hem is het waarschijnlijk niet gezellig, omdat het voor een slecht­horende vooral in geroezemoes erg moeilijk is anderen te verstaan.
• Benader een slechthorende nooit ongemerkt van achteren; hij hoort u soms niet aankomen en kan daarvan schrikken.
• Besef dat een hoortoestel slechts een hulpmiddel is voor de slechthorende en geen geneesmiddel om van de slechthorende een goedhorende te maken.

Hoorimplantaten, zoals in-het-bot verankerde hoortoestellen en binnenoorimplantaten

Deze bijzondere hoortoestellen komen in een volgend nummer van MT-Integraal aan bod.

Referenties

• Chorus AMJ, Kremer A, Oortwijn WJ, Schaapveld K. Slechthorendheid in Neder­land. TNO-Rapport 95-076, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden, 1995.
• Dillon H. Hearing Aids. ISBN 1-58890-052-5. Boomerang Press. Turramurra. Australia.
• De Laat JAPM, Wouters J. Hoortoestellen en hoorimplantaten. In: Leerboek keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. De Vries N, Van de Heyning PH, Leemans CR. ISBN 9789031398065, 2013, p. 105-118.
• De Laat JAPM. Meer oor voor gehoor. In: Ontwikkelingen in de Geriatrie, Boerhaave Cursus voor Verpleeg­huisartsen. Redactie: Chiel VGM, e.a. Boerhaave Commissie LUMC, Leiden; ISBN 90 6767 538 5; 23 januari 2004; p. 141-159.
• Leerboek audiologie op internet, hoofdstuk over hoortoestellen, Nederlandse Vereniging voor Audiologie, 2000.
  https://audiologieboek.nl/audiologieboek/9-12-vormen-van-revalidatie-overzicht-en-indeling/
• Riley LCM, De Laat JAPM, Vis­ser HJA, Slechthorendheid bij hoogbejaar­den, AZL-Rap­port KNO/AUDC-94-9, Universiteit Leiden, 1994.
• Plomp R, Het beperkte nut van hoortoestellen, Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, jaargang 55, 1977, p. 604-613.
• https://www.hoorwijzer.nl/hoorhulpmiddelen (specifieke productinformatie over hoorhulpmiddelen)