Veel vrouwen hebben klachten van hevig bloedverlies tijdens de menstruatie. Tegenwoordig kunnen zij met behulp van een eenvoudige ingreep van hun klachten worden geholpen. Hierbij wordt het baarmoederslijmvlies verwijderd of beschadigd zodat menstrueel bloedverlies vermindert of zelfs helemaal stopt. Het voordeel ten opzichte van andere chirurgische behandelingen is dat het een veiligere, technisch simpelere en snellere techniek is.
Inleiding
Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) is een veel voorkomende klacht in de huisartspraktijk en een van de belangrijkste redenen voor verwijzing naar een gynaecoloog. Ongeveer 30-50% van alle menstruerende vrouwen ervaart hun menstruatie als (erg) hevig en 25% van deze vrouwen vindt dit een serieus probleem. Langdurige en zware menstruaties hebben grote invloed op de kwaliteit van leven van deze vrouwen. Daarom is er behoefte aan effectieve behandelingen van HMB.
De afgelopen decennia is er veel veranderd in de mogelijkheden tot behandeling van vrouwen met HMB. Tot dertig jaar geleden waren de behandelopties beperkt tot een medicamenteuze behandeling (de hormonale pil) of het operatief verwijderen van de baarmoeder. Tegenwoordig wordt ook veelvuldig gebruik gemaakt van een behandeling die het baarmoederslijmvlies vernietigt, de zogenaamde endometriumablatie (baarmoederslijmvliesverwijdering). De endometriumablatie zorgt voor een gecontroleerde beschadiging van het baarmoederslijmvlies, waardoor dit niet meer kan aangroeien. Hierdoor zal het bloedverlies afnemen tijdens de menstruatie. De endometriumablatie is een veel minder belastende operatieve ingreep dan het verwijderen van de baarmoeder. Dit heeft er dan ook voor gezorgd dat de baarmoeder minder vaak verwijderd hoeft te worden.
Technieken
De afgelopen jaren zijn er verschillende methoden van endometriumablatie op de markt gekomen. De eerste endometriumablaties werden verricht met behulp van een camera in de baarmoeder (hysteroscopie) en een vloeistof om de baarmoederwand van elkaar af te duwen (distensiemiddel) en zicht te kunnen krijgen in de baarmoeder. Deze “eerste generatie” technieken kenmerkten zich door lange leercurves van de operateurs. Daarnaast werden bij deze technieken ook meer complicaties gezien door het gebruik van de distensiemiddelen, welke in de bloedbaan terecht kunnen komen [1,2]. Er werden hierdoor al snel nieuwe, eenvoudigere en veiligere technieken ontwikkeld waarbij geen camera en distensiemiddelen nodig waren; de “tweede generatie” endometriumablatiemethoden. De tweede generatie endometriumablatietechnieken zijn veiliger, technisch simpeler en sneller te verrichten dan de eerste generatie technieken en omvatten een kortere opname in het ziekenhuis [3,4]. Deze technieken worden tot op heden gebruikt en de rest van dit artikel focust zich dan ook op deze generatie technieken.
Er bestaan verschillende vormen van tweede generatie endometriumablaties. De meest gebruikte technieken zijn vrije vloeistof met een hoge temperatuur in de baarmoederholte (Hydrothermablator®), ballonablatie (Thermachoice®, Cavaterm®, Thermablate®) en ablatie met behulp van bipolaire radiofrequente energie (NovaSure®).
Hydrothermablatie
Bij deze procedure wordt heet circulerend water in de baarmoeder gebracht. Dit water is ongeveer 90°C en vernietigt hierdoor het baarmoederslijmvlies. De procedure duurt ongeveer 10 minuten en vindt plaats onder algehele verdoving op de operatiekamer. Deze procedure wordt in Nederland niet veel meer gebruikt doordat er snellere technieken op de markt zijn gekomen die niet altijd onder algehele narcose hoeven plaats te vinden.
Thermische ballonablatie
De ballonablatie was tot voor kort de meest gebruikte endometriumablatiemethode. Er zijn verschillende typen en modellen van op de markt. Bij deze techniek wordt een ballon in de baarmoeder ingebracht en gevuld met een zeer hete vloeistof. Afhankelijk van het merk, zal een druk worden opgebouwd variërend van 160-220mmHg. Door de hitte zal het baarmoederslijmvlies vernietigd worden. De tijd van de procedure varieert van 2 tot 8 minuten. Dit is afhankelijk van het gebruikte device.
Voor deze techniek geldt dat de procedure zowel poliklinisch (met lokale verdoving) als op de operatiekamer (met narcose) verricht kan worden.
Bipolaire endometriumablatie
De bipolaire endometriumablatietechniek is de meest gebruikte methode op dit moment. Deze techniek bewerkstelligt een snelle en gecontroleerde ablatie door bipolaire radiofrequente energie. Dit gebeurt met behulp van een uitvouwbare waaier. Deze waaier is aanpasbaar aan de vorm en grootte van de baarmoeder. Met behulp van vacuüm vormt de baarmoeder zich om de elektrode. Dit maakt het mogelijk een gecontroleerde ablatie uit te voeren. De controller is gemakkelijk te bedienen en berekent automatisch het benodigde vermogen voor de ablatie, gebaseerd op de lengte en breedte van de baarmoederholte. Door continue meting van de weefselweerstand tijdens het ablatieproces wordt de ablatiediepte automatisch geregeld. Hierbij stopt deze als een weerstand van 50 ohm is bereikt of wanneer de maximale behandelduur van twee minuten is bereikt. Er is een ingebouwde veiligheidstest aanwezig, het Cavity Integrity Assessment system (CIA). Hiermee wordt voor het starten van de ablatie gecontroleerd of er sprake is van een perforatie (‘gat’) of een ander defect in de baarmoederwand. Bij aanwezigheid van een perforatie zal het systeem niet starten. Dit om orgaanschade van de omliggende organen rondom de baarmoeder te voorkomen.
Het baarmoederslijmvlies wordt in gemiddeld 90 seconden (maximaal 120 seconden) verwijderd. Ook deze procedure kan zowel worden uitgevoerd in de operatiekamer onder algehele verdoving als in de poliklinische operatiekamer onder lokale verdoving. Er bestaan verschillende vormen van tweede generatie endometriumablaties. De meest gebruikte technieken zijn vrije vloeistof met een hoge temperatuur in de baarmoederholte (Hydrothermablator®), ballonablatie (Thermachoice®, Cavaterm®, Thermablate®) en ablatie met behulp van bipolaire radiofrequente energie (NovaSure®).
Hydrothermablatie
Bij deze procedure wordt heet circulerend water in de baarmoeder gebracht. Dit water is ongeveer 90°C en vernietigt hierdoor het baarmoederslijmvlies. De procedure duurt ongeveer 10 minuten en vindt plaats onder algehele verdoving op de operatiekamer. Deze procedure wordt in Nederland niet veel meer gebruikt doordat er snellere technieken op de markt zijn gekomen die niet altijd onder algehele narcose hoeven plaats te vinden.
Thermische ballonablatie
De ballonablatie was tot voor kort de meest gebruikte endometriumablatiemethode. Er zijn verschillende typen en modellen van op de markt. Bij deze techniek wordt een ballon in de baarmoeder ingebracht en gevuld met een zeer hete vloeistof. Afhankelijk van het merk, zal een druk worden opgebouwd variërend van 160-220mmHg. Door de hitte zal het baarmoederslijmvlies vernietigd worden. De tijd van de procedure varieert van 2 tot 8 minuten. Dit is afhankelijk van het gebruikte device.
Voor deze techniek geldt dat de procedure zowel poliklinisch (met lokale verdoving) als op de operatiekamer (met narcose) verricht kan worden.
Bipolaire endometriumablatie
De bipolaire endometriumablatietechniek is de meest gebruikte methode op dit moment. Deze techniek bewerkstelligt een snelle en gecontroleerde ablatie door bipolaire radiofrequente energie. Dit gebeurt met behulp van een uitvouwbare waaier. Deze waaier is aanpasbaar aan de vorm en grootte van de baarmoeder. Met behulp van vacuüm vormt de baarmoeder zich om de elektrode. Dit maakt het mogelijk een gecontroleerde ablatie uit te voeren. De controller is gemakkelijk te bedienen en berekent automatisch het benodigde vermogen voor de ablatie, gebaseerd op de lengte en breedte van de baarmoederholte. Door continue meting van de weefselweerstand tijdens het ablatieproces wordt de ablatiediepte automatisch geregeld. Hierbij stopt deze als een weerstand van 50 ohm is bereikt of wanneer de maximale behandelduur van twee minuten is bereikt. Er is een ingebouwde veiligheidstest aanwezig, het Cavity Integrity Assessment system (CIA). Hiermee wordt voor het starten van de ablatie gecontroleerd of er sprake is van een perforatie (‘gat’) of een ander defect in de baarmoederwand. Bij aanwezigheid van een perforatie zal het systeem niet starten. Dit om orgaanschade van de omliggende organen rondom de baarmoeder te voorkomen.
Het baarmoederslijmvlies wordt in gemiddeld 90 seconden (maximaal 120 seconden) verwijderd. Ook deze procedure kan zowel worden uitgevoerd in de operatiekamer onder algehele verdoving als in de poliklinische operatiekamer onder lokale verdoving.
Figuur 1: Inbrengen van het apparaat in de baarmoeder; 2. Ballon vult zich met heet circulerende vloeistof; 3. Het baarmoederslijmvlies is vernietigd en zal verdwijnen
Onderzoek
Er is veel onderzoek gedaan naar de werking en resultaten van bovenstaande behandeltechnieken. Als uitkomstmaat wordt vaak gefocust op het “niet meer menstrueren” en “tevredenheid” na behandeling
Eerste generatie ablatie versus tweede generatie ablatie
De vergelijking tussen eerste en tweede generatie ablatietechnieken wordt beschreven in een grote systematisch review van Bhattacharya et al. [5]. De onderzochte studies volgden vrouwen 1, 2 en/of 5 jaar na behandeling. Meer vrouwen behandeld met een tweede generatie techniek hadden geen menstruatie meer 2 jaar na de behandeling dan de vrouwen behandeld met een eerste generatie techniek. Dit verschil was na 5 jaar echter verdwenen. Desalniettemin brachten de eerste generatie technieken een langere leercurve met zich mee, en meer complicaties. Hierdoor wordt er tegenwoordig primair gebruik gemaakt van de tweede generatie technieken.
Hydrothermablatie versus bipolaire ablatie
Eigen onderzoek toont aan dat 12 maanden na de behandeling 47% van de vrouwen in de bipolaire groep niet meer menstrueert tegenover 24% van de vrouwen in de hydrothermgroep (P<0.05) [6]. In de bipolaire groep was tevens 87% van de vrouwen zeer tevreden met het resultaat van de behandeling, vergeleken met 68% in de hydrotherm groep (P<0.05). Concluderend geeft het bipolaire endometriumablatiesysteem dus betere resultaten dan de hydrothermablatie in de behandeling van hevige menstruaties. Het risico om alsnog een baarmoederverwijdering te ondergaan vanwege het bloedverlies werd in de bipolaire groep met 50% gereduceerd ten opzichte van de hydrotherm groep. Follow-up onderzoek toont dat ook 5 jaar na behandeling de bipolaire ablatie groep betere resultaten geeft, en dat significant meer vrouwen tevreden waren [7].
Ballonablatie versus bipolaire ablatie
Een overkoepelend onderzoek toont dat na bipolaire endometriumablatie meer vrouwen niet meer menstrueren dan na thermische ballon ablatie (p<0.001) [3]. Onze recent gepubliceerde studie toont ook dat de nieuwste vorm van ballonablatie niet effectiever is dan de bipolaire ablatie [8]. Na 12 maanden was het percentage niet-menstruerende vrouwen 60% in de bipolaire groep en 27% in de ballon groep (P<0.05). Bovendien waren 94% van de vrouwen in de bipolaire groep tevreden met het resultaat van de behandeling versus 80% in de ballongroep. Het 10 jaars follow-up onderzoek dat beide technieken vergeleek (weliswaar een oudere ballontechniek), toonde geen verschil meer in bloedverlies of tevredenheid. Dit hangt mogelijk ook samen met het aantal vrouwen dat in de overgang is gekomen door de leeftijd [9]. Concluderend is de bipolaire endometriumablatie techniek dus op de korte termijn het meest effectief.
Conclusie
Een alternatief voor een baarmoederverwijdering in de behandeling van hevige menstruaties is een endometriumablatie. Het is een relatief kleine chirurgische procedure waarbij de baarmoeder behouden blijft, maar toch het menstrueel bloedverlies op effectieve wijze wordt gereduceerd. Onderzoek toont aan dat de bipolaire endometriumablatie het meest effectief is in het verminderen van het bloedverlies en de meeste vrouwen tevreden zijn, ook op de langere termijn.
Referenties
[1] MK Rosenberg, Hyponatremic encephalopathy after rollerball endometrial ablation. Anesth Analg 1995;80:1046-1048.
[2] MS Baggish et al, Fatal acute glycine and sorbitol toxicity during operative hysteroscopy. J Gynecol Surg 1993;9:137-142
[3] JP Daniels et al, International Heavy Menstrual Bleeding IPD Meta-analysis Collaborative Group. Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ 2012 Apr 23;344:e2564
[4] A Lethally et al, Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleedin. Cochrane Database Syst Rev. 2009;7:CD001501
[5]S Bhattacharya et al, Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena® for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess 2011;15(19):1-252
[6] JP Penninx et al, Bipolar radiofrequency endometrial ablation compared with hydrothermablation for dysfunctional uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116:819-26
[7] JP Penninx et al, Five-year follow-up after comparing bipolar endometrial ablation with hydrothermablation for menorrhagia. Obstet Gynecol 2011;118(6):1287-92Herman
[8] JP Penninx et al, Bipolar versus balloon endometrial ablation in the office: a randomized controlled trial Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Jan;196:52-6
[9] MC Herman et al, Ten years follow up of the RCT bipolar endometrial ablation versus balloon ablation. BJOG. 2013 Jul;120(8):966-70
