GoodUseT

Bij het gebruik van medische hulpmiddelen kunnen fouten worden gemaakt die kunnen leiden tot letsel bij de patiënt. Zo’n vijftien jaar lang hebben ziekenhuizen incident- en calamiteitenprocessen opgezet om deze informatie structureel bij te houden en te proberen maatregelen te bedenken om de kans op herhaling of de omvang van een mogelijk letsel te verminderen. Dit heeft jarenlang goed gewerkt, maar nu beginnen ziekenhuizen te beseffen dat het laaghangend fruit is geplukt. Nog meer maatregelen leiden tot extra registratielast of verminderde efficiëntie, en verbetering van het zorgproces op de ene plaats maakt het zorgproces op een andere plaats vaak omslachtiger of zelfs risicovoller.

Daarom kijken hoog-risico organisaties wereldwijd naar wat zij kunnen leren van praktijken die normaal gesproken goed gaan en niet alleen naar zaken die fout zijn gegaan. Terwijl het onderzoeken van fouten Safety I wordt genoemd, wordt er in de nieuwe Safety II aanpak ook gekeken naar variaties in het dagelijkse werk en geprobeerd deze op allerlei manieren te onderzoeken en bespreekbaar te maken[1]. Wellicht zijn goede praktijken op de ene afdeling ook bruikbaar voor een andere afdeling, hoewel ze vaak voor die specifieke situatie moeten worden aangepast (Figuur 1).

In een pilotstudie wilden we kijken of we de Safety II-benadering konden toepassen bij het gebruik van medische technologie door verpleegkundigen in het UMC Utrecht. Hierbij richtten wij ons op de verpleegkundige zorg op een laag- en hoogcomplexe zorgafdeling. Uit het onderzoek wilden we leren hoe een Safety II benadering zou kunnen werken in de dagelijkse zorgpraktijk. Uiteindelijk was het doel om een veerkrachtig en lerend veiligheidssysteem rondom het gebruik van medische technologieën door verpleegkundigen tot stand te laten komen. Dit noemen we ook wel de Good Use of Technologie (GoodUse-T) methodiek.

Methode, actieonderzoek

De methode die wij hebben toegepast is die van actieonderzoek. Hierbij wordt gestreefd naar het iteratief ontwikkelen van nieuwe kennis, het stimuleren van leren en het veranderen van het gedrag[2]. Actieonderzoek kent meerdere fases en is cyclisch van aard. Bij actieonderzoek werkt de onderzoeker samen met de participanten. Het is gericht op het veranderproces en heeft als doel te faciliteren bij deze sociale verandering. Op twee verpleegafdelingen van het UMC Utrecht vonden twee onderzoekscycli plaats waarbij elke keer een ander medisch apparaat centraal stond (Figuur 2). De afdeling koos zelf welk apparaat dit was. Na keuze van een apparaat vonden er observaties en interviews plaats om zogenaamde praktijkvariaties[3] in het gebruik van het apparaat op het spoor te komen. Deze praktijkvariaties werden vervolgens in verschillende focusgroepen met de verpleegkundigen besproken. Aan bod hierbij kwam welke redenen er waren om te variëren en wat dat vervolgens opleverde. Hierbij hebben we getest in hoeverre een FRAM-analyse uit de Safety II methode inzicht kon bieden bij het bespreken van de praktijkvariaties[4]. Tegelijkertijd werden de verpleegkundigen op verschillende momenten gevraagd online vragenlijsten in te vullen ten aanzien van het veiligheidsklimaat (SAQ-NL) en de haalbaarheid van de pilotstudie.

Resultaten

De gekozen verpleegafdelingen waren:

1. Afdeling longziekten met in de eerste cyclus als focus de subafdeling centrum voor thuisbeademing. Op deze subafdeling worden patiënten ingesteld op hun beademingsmachine voor thuisgebruik. Bij de tweede cyclus werd het gehele team van Longziekten betrokken en stond een Braun infuuspomp voor het toedienen van antibiotica centraal.
2. Afdeling kinder-IC. Hier worden patiënten opgenomen van baby’s tot kinderen tot 18 jaar. Vaak worden deze patiënten beademd. Ook worden hier patiënten opgenomen die geopereerd zijn in het kinderhartcentrum. In de eerste cyclus stond een voedingspomp centraal, in de tweede de beademingsmachine.

Op beide afdelingen en in beide cycli vonden de volgende activiteiten plaats:

1. Ophalen van Work-As-Imagined (WAI)[5] door het verzamelen van protocollen, standard operating procedures en ander procesondersteunend materiaal. De hoeveelheid en gedetailleerdheid van protocollen en werkinstructies varieerde tussen beide afdelingen. Rondom infusie therapie was een gedetailleerd protocol aanwezig. Echter als het ging om het instellen van de beademingsmachine was deze standaard minder voorhanden, en enkel op onderdelen. Denk bijvoorbeeld aan het opbouwen van de machine.
2. Observeren zonder inmenging om het Work-As-Done (WAD) te bepalen. Er werd hierbij gepoogd de ‘vlieg’ op de muur te zijn. Het was hierbij een voordeel zelf ook een verpleegkundige (als observator) te zijn waardoor je meer kon verdwijnen. Wel bleek het nodig om het apparaat goed te kennen, evenals de inzet in de praktijk omdat anders (subtiele) praktijkvariaties slecht waarneembaar waren.
3. Ophalen van variaties in het werken met de gekozen medische hulpmiddelen door middel van interviews. Resultaten van de WAI/WAD analyses en variaties uit gesprekken werden teruggekoppeld aan de gebruikers. Na enige gereserveerdheid werd het uitwisselen van ervaringen en achtergrond van keuzes op prijs gesteld door verpleegkundigen. Het bleek echter onmogelijk om het gehele team te bereiken met deze gesprekken.

Bij deze activiteiten vonden we onder andere de volgende praktijkvariaties:

• Werken volgens protocol of meer toegepast op de situatie. Een protocol wordt vooral gebruikt bij ingewikkelde handelingen (bijvoorbeeld medicatiebereiding) of wanneer de zorgverlener minder ervaring heeft. Aan de andere kant is de werkwijze soms meer ad hoc, aangepast aan persoonlijke voorkeur, werkomstandigheden of patiënt. Bijvoorbeeld bij het instellen van de alarmgrenzen van beademing die strakker worden gesteld bij een slapende patiënt of drukbeademing en minder strak bij een wakkere patiënt of bij een patiënt die bijna van de beademing af gaat. Of het instellen van een maximale inloopduur van een voedingspomp voor kinderen die bij veel vals ingebrachte lucht misselijk kunnen worden, terwijl dat niet nodig is voor volwassenen. Of dat een extra lijn wordt vermeden om iets meer antibiotica in de patiënt te rijgen. Of dat bij wisseling van voedingssonde de moedermelk in de lijn wordt teruggetrokken zodat deze niet verloren gaat.
• Moment van ratificatie van bereide medicatie of controle van instellingen. Vaak vooraf door arts of collega volgens protocol maar soms ook achteraf of niet bij te grote drukte.

Samenvattend kwamen we veel praktijkvariaties tegen die vaak niet in een protocol waren beschreven. Waarschijnlijk waren er te veel opties om die allemaal in een vlak, ‘papieren’ protocol te kunnen vangen.

Uit de vragenlijsten bleek dat verpleegkundigen de Safety II-benadering zinnig vonden. Vooral het leren van elkaar door met elkaar in gesprek te gaan over de vraag ‘hoe doe jij dat nou eigenlijk?’ werd sterk gewaardeerd. Dit speelde vooral op het centrum voor thuisbeademing. Dat de Safety II-benadering minder opbracht voor de kinder-IC leek door twee zaken te komen: de verpleegkundigen op de kinder-IC hadden gemiddeld meer ervaring (moesten ook extra specialisaties doorlopen) en konden voor beademing terugvallen op twee ventilation practitioners die ook buiten hun werktijden bereikbaar waren via een WhatsAppgroep. Het leren van elkaar werd ook gewaardeerd wanneer er grote veranderingen waren in proces of technologie.

     Andere opvallende zaken uit de enquête waren dat 70% van de respondenten het lastig vond om fouten te bespreken. Een punt dat we niet nader hebben onderzocht, maar mogelijk wel een belemmering kan zijn bij het bespreken van praktijkvariaties. Dat de Safety II-benadering meer ingaat op positieve verassingen in plaats van fouten kan hierbij helpen.

     Ook waren de verpleegkundige teams dermate groot, dat uit de enquête en de afsluitende gesprekken bleek dat aan het eind van het jaar sommige teamleden nog geen idee hadden waar het onderzoek over ging of wat bedoeld werd met Safety II. Onderzoek bij verpleegkundigen vereist een grote flexibiliteit van de onderzoekers om ook personeel tijdens de avond-, nacht- en weekenddienst betrokken te houden.

     Een voorbeeld van de FRAM-analyse van een werkproces staat in Figuur 3. Alhoewel het idee was om hiermee verschillen tussen WAI en WAD op het spoor te komen, hebben we de FRAM vooral gebruikt om de variaties in het werkproces te laten zien. Factoren die van invloed kunnen zijn op de variatie worden aangeven in vier extra bolletjes (T, C, P, R) rondom de FRAM-zeshoek.

Discussie

In deze pilotstudie hebben we de Safety II-methode toegepast op het gebruik van medische technologie. Ondanks trainingen en het toetsen van bekwaamheid, merkten we dat verpleegkundigen het onderling weinig hebben over de wijze waarop ze precies een apparaat gebruiken. Verschillen tussen de werkwijze van ervaren collega’s werd wel geconstateerd door mensen in opleiding, maar verder niet besproken.

Wij pleiten er derhalve voor dat er in de praktijk wél structureel gesproken gaat worden over de manier van werken en de redenen waarom je voor aanpak A of B kiest. Hiermee wordt het veiligheidsklimaat in het team naar verwachting positief beïnvloed en ontstaat een lerend klimaat.

Wij zouden daarom graag zien dat het gesprek over de vraag ‘Hoe doe jij dat nou eigenlijk?’ op een vaste plek wordt ingebouwd in de periodieke nascholing van een verpleegkundige. In het UMC Utrecht willen we testen of deze nieuwe Safety II-aanpak werkt door deze in te bouwen in het jaarlijkse peerassessment toetsingsmoment en om te zien of deze bijdraagt tot het reflecteren op eigen handelen in inzicht in de variaties rondom gebruik van een medisch hulpmiddel.

GoodUseT methodiek

Vanuit dit onderzoek zijn we gekomen tot volgende GoodUseT methodiek. De belangrijkste punten hierbij zijn (Figuur 4):

1. De belangrijkste component van de GoodUseT methodiek is het praten over praktijkvariaties in een diverse groep verpleegkundigen. Praten over praktijkvariaties past bij de verpleegkundigen praktijk en wordt positief ontvangen.
2. Het is van belang dat de methodiek en de keuze van de focus voor de gekozen medische technologie aansluit bij de het kennisniveau/expertise van het verpleegkundig team en de complexiteit van de afdeling. De keuze kan het beste worden gemaakt door de verpleegkundigen van de betreffende afdeling en niet door hun leidinggevenden.
3. Bij de onderdelen ‘Ophalen van praktijkvariaties en/of de begeleiding van het praten over variaties’ is het van belang dat dit gedaan wordt door iemand die uitgebreid bekend is met het gekozen medische technologie en de context er omheen. 
4. In de methodiek moet er naast SAFETY-II ook ruimte zijn voor het denken in verbeteringen/oplossingen (SAFETY-I).
5. De methodiek dient aan te sluiten bij bestaande structuren op de afdeling aangezien de praktijk zeer dwingend kan zijn en verpleegkundigen lang niet altijd ruimte hebben (en krijgen) om zich vrij te maken voor overige activiteiten.
6. Praten over praktijkvariaties kan op diverse manieren worden geïntegreerd in bestaande structuren in de verpleegkundigen praktijk (onder andere scholingen, afdelingsbijeenkomsten).

Toekomst

Voor de toekomst hebben willen we de GoodUseT methodiek integreren in een peerassessment bijeenkomst, met als belangrijkste aanpassingen:

1. Het toetsen van verpleegtechnische handeling. Dit is elk jaar een andere handeling. De keuze is op basis van behoefte vanuit de afdeling en/of wat er naar voren komt vanuit MIP-meldingen. Voor het jaar 2023 is er voor de volgende verpleegtechnische handeling gekozen: klaarmaken en toedienen van intraveneuze-medicatie via de Braun infuuspomp.
2. Het praten over praktijkvariaties. Nadat de verpleegkundigen getoetst zijn op de verpleegtechnische handeling, wordt de dag afgesloten met een groepsgesprek waarbij het SAFETY-II gedachtengoed centraal staat. Een gemixte (op basis van klinische ervaring) groep van ongeveer vier à vijf verpleegkundigen gaat onder begeleiding van een assessor met elkaar in gesprek over praktijkvariaties rondom het gekozen verpleegtechnische handeling en/of medische apparaat (focus). De centrale vraag hierbij is: ‘hoe doe jij dat nou eigenlijk?

Verder willen we ook kijken naar IT-hulpmiddelen om variaties in gebruik gemakkelijker op het spoor te komen en meer automatisch vast te leggen. In plaats van een WhatsAppgroep zou een IT-app meer moeten lijken op een Forum waarin vragen gesteld en antwoorden gegeven kunnen worden over bepaalde technologie (Figuur 5). Hierbij zou de identificatie van het hulpmiddel centraal moeten staan (middels een bar- of QR-code of RFID) zodat onduidelijkheid en registratielast wordt voorkomen.

Conclusie

Afwijkingen van het protocol, zogenaamde praktijkvariaties, vinden regelmatig plaats in een ziekenhuis. Het is zaak zich daarvan bewust te zijn en deze praktijkvariaties bespreekbaar te maken. We willen dit samenvatten in de ‘Take home message’: Variaties in handelen zijn niet erg, dit hoort er juist bij. Ga hierover met elkaar in gesprek. Vraag elkaar:  ‘hoe doe jij dat nu eigenlijk en waarom?’

Referenties

1. Safety-I and Safety-II, The Past and Future of Safety Management, Erik Hollnagel, Crc Pr I Llc, EAN 9781472423085, 2014.
2. The SAGE Handbook of Action Research, 2nd ed, Eds. Peter Reason, Hilary Bradbury, 2012.
3. Rapport ‘Begrippenkader Gepaste Zorg en Praktijkvariatie’, Zorginstituut 2015.
4. FRAM: The Functional Resonance Analysis Method, Erik Hollnagel
5. Can We Ever Imagine How Work Is Done? by Erik Hollnagel in HindSight25, 2017.