Duurzaamheid: ook van toepassing in de hoorzorg

Door te kiezen voor oplaadbare hoortoestellen in plaats van toestellen met wegwerpbatterijen, apparatuur te recyclen of een opknapbeurt te geven, aan te sturen op grotere onderlinge compatibiliteit van accessoires en door milieu impact mee te nemen in onze keuzes kan ook de hoorzorg verduurzamen. De wereldwijde CO2-uitstoot in de gezondheidzorg is ongeveer 5-7% van de wereldwijde CO2-uitstoot. (ref. 1-3) Dat is een aanzienlijk deel van het resterende koolstofbudget om binnen 1,5°C van de opwarming van de aarde te blijven. Om die reden hebben landen, die achter de klimaatdoelstellingen van Parijs staan, toegezegd prioriteit te geven aan de verduurzaming van hun gezondheidszorg. Welke mogelijkheden zijn er in de hoorzorg om duurzaamheid te bevorderen? En welke strategieën en initiatieven bestaan er om dat te bereiken? Het doel van dit artikel is een begin te maken met het beantwoorden van deze vragen.

De invloed van wegwerpbatterijen voor hoortoestellen op het milieu

Wegwerp zink-/luchtbatterijen hebben een grote invloed op het milieu.(ref. 4). Zo schatte Ross Dueber in 2014 dat er jaarlijks meer dan 1,4 miljard wegwerpbatterijen voor hoortoestellen op de stort* belanden. De verwachting was dat dat aantal elke negen jaar zou verdubbelen. (ref. 5).** Hoewel er enkele redenen zijn waarom wegwerpbatterijen nog enige tijd een praktische keuze in hoortoestellen zullen blijven, kunnen we proberen hun impact op het milieu te verminderen. Als vóór 2024 alle nieuw verkrijgbare hoortoestellen oplaadbaar zouden zijn, zou in 2030 het gebruik van wegwerpbatterijen uitgefaseerd zijn.***

Een hoortoestel is sinds begin twintigste eeuw ’n elektronisch hulpmiddel. Dat betekent dat er in dat opzicht geen transitie van fossiele brandstoffen nodig is. Ook staat de hoortoestelindustrie bekend om zijn snelle en efficiënte gebruik van digitale (reken)technieken en het plaatsen van zoveel mogelijk functies in een zeer klein  hoortoestel dat in of op het oor wordt gedragen. Specifiek ontworpen elektronica (microcomputers), Low Energy (LE) Bluetooth en algoritmen met nadruk op hoge snelheid en efficiënte rekencapaciteit hebben altijd een belangrijke rol gespeeld mede vanwege de beperkte beschikbare rekencapaciteit en ruimte voor elektronica in moderne hoortoestellen (ref. 6-8).

Tot vijf jaar geleden werkten de meeste hoortoestellen op wegwerp zink-/luchtbatterijen, die niet werden gerecycled en vaak niet op een correcte manier werden weggegooid (ref. 4). De eerste generatie oplaadbare hoortoestellen maakte gebruik van nikkel-metaalhydride (NiMH)-technologie. Dit bood voordelen aan hoortoestelgebruikers die moeite hadden de batterij in het hoortoestelcompartiment te plaatsen en het hoortoestel nu gewoon in een oplader konden stoppen. De batterijcapaciteit van NiMH-batterijen was echter beperkt. De afgelopen jaren zijn NiMH-batterijen vervangen door superieure oplaadbare lithium-ionbatterijen (ref. 9).

In december 2021 publiceerde Widex Sivantos Audiology (WSA) als eerste in de branche een levenscyclusanalyse (LCA, zie elders in deze MT-integraal de uitleg hoe een LCA uitgevoerd wordt https://mtintegraal.nl/artikelen/1437/meten-en-berekenen-van-duurzaamheid-via-lca) waarin hoortoestellen met oplaadbare lithium-ion batterijen vergeleken werden met een identiek paar van de niet-oplaadbare versie (ref. 10). De auteurs lieten zien dat de nadelige impact op het milieu (gebruik van hulpbronnen, giftige stoffen, energie- en waterverbruik, etc.) 65% lager was voor de oplaadbare hoortoestellen. Een citaat uit de LCA:

“Voor de niet-oplaadbare hoortoestellen draagt de batterijvoorziening (dat wil zeggen: productie-, distributie- en wegwerpbatterijen) gemiddeld voor meer dan 80% bij aan de nadelige impact op het milieu. Voor oplaadbare hoortoestellen draagt de batterijvoorziening gemiddeld voor slechts 5% bij aan de nadelige impact. †”

Bovenstaande LCA impliceert dat wegwerp zink-/luchtbatterijen een grotere impact hebben dan de productie van het hoortoestel zelf. Een aandachtspunt is echter de lange termijn capaciteit van lithium-ion accu’s. Over het algemeen neemt de capaciteit jaarlijks af met 10-15%, dus het is belangrijk om te beginnen met een overcapaciteit. Een voordeel van oplaadbare hoortoestellen is dat het aantal reparaties/defecten lager is voor oplaadbare hoortoestellen omdat ze beter afgedicht zijn dan niet-oplaadbare hoortoestellen. Het batterijcompartiment in de traditionele hoortoestellen is een ingang voor vocht en vuil. Als lithium-ionbatterijen in de toekomst zouden worden gerecycled – wat nu nog nauwelijks gebeurt – kunnen de milieuvoordelen nog verder oplopen (ref. 11).

Hoortoestellen na levering updaten en compatibiliteit met accessoires/opladers om de duurzaamheid te verbeteren

We kunnen ook kiezen voor andere bedrijfsmodellen in de levering van hoortoestellen om duurzaamheid te bevorderen. Een voorbeeld is Whisper AI dat software-updates op hun hoortoestellen aanbiedt (ref. 12). Deze updates zouden kunnen leiden tot langer gebruik van hardware en dus zuiniger gebruik van grondstoffen.

Een ander punt om rekening mee te houden is dat als je nu een nieuw paar hoortoestellen koopt, je in de meeste gevallen ook de bijhorende accessoires zoals TV-streamer of draadloze microfoons moet vervangen, aangezien bijna elke nieuwe generatie hoortoestellen nieuwe communicatieprotocollen gebruikt, inclusief nieuwe connectiviteitstoepassingen. Een mooi voorbeeld van universele connectiviteit zijn ringleidingsystemen die compatibel waren met elk merk hoortoestel. Een veelbelovende nieuwe standaard lijkt Auracast te worden (ref. 13). Een ander punt verbeterpunt voor hoortoestelfabrikanten is een standaard oplader voor oplaadbare hoortoestellen. Het is het beste om in een vroegtijdig stadium overeenstemming te bereiken over een industriestandaard, in plaats van te wachten tot toezichthouders een standaard afkondigen, zoals onlangs gebeurde met de USB-c-connector in Europa (ref. 14). In sommige landen waar oplaadbare hoortoestellen vanuit de zorgverzekering vergoed worden, wordt de oplader niet vergoed; het bespaart gebruikers van hoortoestellen dus kosten als bestaande opladers compatibel blijven.

Betaalbare oplaadbare hoortoesteloplossingen

Idealiter zouden goedkopere hoortoestellen zo snel mogelijk van oplaadbare batterijen voorzien moeten zijn. In lage- en middeninkomenslanden (LMIC) kunnen oplaadbare hoortoestellen de totale gebruikskosten verlagen en duurzaam langdurig gebruik bevorderen. We herinneren ons nog levendig de opmerkingen van een deelnemer op de Virtual Conference on Computational Audiology (VCCA 2020) over hoe een organisatie gratis hoortoestellen schonk aan zijn gemeenschap in Afrika. Hij was niet te spreken over deze ervaring, want de zink-/luchtbatterijen waren binnen een maand op. Deze anekdote staat niet op zichzelf. John Newall en collega’s (2019) hebben bijvoorbeeld verschillende hoortoesteldonatieprogramma’s in de Filippijnen geëvalueerd en concludeerden dat 20% van de mensen die een hoortoestel kregen, moeite had om hoortoestelbatterijen te verkrijgen (ref. 15).

Liefdadigheidsorganisaties bieden vaak gereviseerde hoortoestellen aan (gereinigde en nagekeken apparaten die bedoeld zijn voor hergebruik), wat betekent dat deze hoortoestellen nog niet eindigen op de steeds groter wordende vuilnisbelt, maar ten bate komen van nieuwe gebruikers zodra de oorspronkelijke drager is overgestapt naar een nieuw apparaat. Dit roept de vraag op in hoeverre opgeknapte hoortoestellen duurzaam zijn, wat we nu nog niet weten. Dat geldt ook voor de reizen naar het buitenland in verband met donatieprogramma’s om experts naar lokale gemeenschappen te brengen: in hoeverre doet dat afbreuk aan duurzaamheid?

Wat we wel weten, is dat het succes van programma’s voor het doneren van hoortoestellen in LMIC’s afhangt van structurele nazorg en ondersteuning (ref. 15). Frisby en collega’s (2022) lieten zien dat door met hulp van mHealth-technologieën de gemeenschap te betrekken bij de hoorzorg, een groot percentage, 74%, van de hoortoestellen zes maanden na aanpassing nog steeds goed gebruikt en gedragen wordt (ref. 16).

Aanbevelingen om duurzaamheid in de hoorzorg te vergroten

• Hoortoestelgebruikers kunnen oplaadbare hoortoestellen proberen. Hierbij raden we aan om te testen of ze voldoende batterijcapaciteit hebben om ten minste twee dagen te gebruiken. Naar schatting neemt de batterijcapaciteit elk jaar met 10% af, dus na vier à vijf jaar kan het zijn dat je minder dan 50% van de oorspronkelijke capaciteit overhoudt. Qua kosten is de oplaadbare variant vaak een goede keuze als je dit afzet tegen de kosten van twee zink-/lucht-batterijen per week.
• Audiologen en audiciens kunnen standaard oplaadbare hoortoestellen voor schrijven en/of toe te passen, tenzij de batterijcapaciteit te laag is of indien een model niet beschikbaar is. Niet alle hoortoestelmodellen bieden een oplaadbare optie.
• Fabrikanten van hoortoestellen kunnen recycling van batterijen en oude hoortoestellen als extra stap overwegen. De totale milieu-impact van oplaadbare batterijen kan nog lager worden als batterijen en andere materialen worden hergebruikt voor nieuwe producten. Zo recyclen Sonova en WSA momenteel 53-63% van hun producten/afval (ref. 17-18). Eco-design, een methode die circulariteit, energieprestaties en andere aspecten van duurzaamheid gedurende de gehele levenscyclus van het product stimuleert, kan interessant zijn voor milieubewuste klanten en zal vermoedelijk een toekomstige eis van de Europese Commissie worden (ref. 19). Een voorbeeld uit het verleden uit de sector is de vereiste dat achter-het-oor (AHO) hoortoestellen een standaard #13 aansluitslangetje hebben, waardoor het gemakkelijk(er) is om oorstukjes te vervangen of te verwisselen. Hoe zit het met standaard aansluitpoorten voor luidsprekertjes in hoortoestellen? Universele luidsprekertjes voor LIHO-hoortoestellen zorgen ervoor dat audiciens hun voorraden kunnen terugschroeven.

Individuele duurzaamheid

Hoe valt de totale impact van de hoorzorgindustrie in te schatten? Eén manier om dit te doen is door de CO2-impact te schatten over de gehele levenscyclus van één hoortoestel (5-10 kg CO2-eq) of cochleair implantaat (40-68 kg CO2-eq), keer het aantal verkochte apparaten wereldwijd (18 miljoen).†† Ervan uitgaande dat hoortoestellen ongeveer 5,5 jaar worden gebruikt, komt de totale schatting van in gebruik zijnde hoortoestellen uit op 100 miljoen, wat overigens impliceert dat slechts 1 op de 4 personen met invaliderend gehoorverlies ondersteuning van een hoortoestel krijgt (ref. 21). Hieruit volgt de totale jaarlijkse directe CO2-uitstoot van de hoortoestelindustrie: 100.000 à 150.000 ton CO2-eq (exclusief beengeleidingsapparaten en cochleaire implantaten).

Voor de individuele gebruiker van een bilaterale hooroplossing bedraagt de duurzaamheid 10-20 kg CO2-eq, wat overeenkomt met 40 à 80 kilometer rijden met een gemiddelde benzine auto (ref. 22). Per auto naar de audicien kan dus een hogere CO2-impact hebben dan de aanschaf van hoortoestellen. En kiezen voor het openbaar vervoer kan meer impact hebben dan kiezen voor oplaadbare hoortoestellen.

Collectieve duurzaamheid

Als alternatief kan men de totale CO2-emissie uitstoot over de gehele waardeketen van de grootste bedrijven binnen de hoorzorgindustrie schatten. Scope 1 omvat alle directe emissies van de kernactiviteiten van een organisatie, Scope 2 indirecte emissies die het gevolg zijn van de opwekking van gekochte of verkregen elektriciteit, verwarming, koeling en stoom verbruikt door een organisatie, en Scope 3 indirecte emissies die niet zijn opgenomen in Scope 2 die buiten de organisatie plaatsvinden in de toeleveringsketen (ref. 23). Op basis van de gegevens gerapporteerd door de zeven grootste bedrijven komen we uit op een geschatte totale jaarlijkse uitstoot van 1,9-2,3 miljoen ton CO2-eq (ref. 17, 18, 20, 23, 26, 27)..††† Voor de hoorzorgindustrie, zou het ongeveer 190-230 miljoen dollar kosten om de CO2-emissies te compenseren door CO2-emissierechten te kopen (huidige marktprijs €100 per ton), gebaseerd op tarieven van het EU Emissions Trading System die kunnen worden gekocht via de Carbonkillers of de Compensators. (ref. 24-25). 

Hoe kunnen we de milieu-impact van hoorzorg verminderen?

We hopen dat binnenkort elke hoortoestelfabrikant een LCA van hun producten uitvoert en een duurzaamheidsfunctionaris in dienst neemt, zoals WSA, GN Resound, Oticon en Sonova reeds hebben gedaan. Naast de CO2 vermindering mogen we andere milieufactoren niet vergeten, zoals het gebruik van grondstoffen, giftig afval, het aantal opknapbeurten (hergebruik), het recyclingpercentage, de verpakking en het transport (ref. 17).

Nieuwe hoortoestellen zouden bij reclames niet alleen moeten worden geprezen om hun betere prestaties in vergelijking met eerdere generaties, maar ook om hun verminderde impact op het milieu. Als consument kun je oplaadbare hoortoestellen overwegen. Als sector kunnen we binnen de gezondheidzorg het goede voorbeeld geven door wegwerp zink-/luchtbatterijen uit te faseren, het algehele recyclingpercentage te verhogen tot 70% in 2025, en te streven naar CO2 neutraliteit van scope 1+2-emissies vóór 2030, en de toegang tot duurzame hoorzorg te verhogen zodat we meer slechthorenden kunnen helpen.

In Nederland sluit een en ander naadloos aan bij de vijf doelen van de Green Deal Duurzame Zorg, waar zich eind 2022 de meeste stakeholders in de zorg bij aangesloten hebben:

1. de gezondheid van patiënten, cliënten en medewerkers bevorderen, onder andere middels gezonde voeding;
2. bewustwording en kennis vergroten door verbeterde kennisoverdracht (opleidingen, maatschappelijk debat);
3. CO2-uitstoot ruimschoots halveren in 2030, klimaatneutraal in 2050;
4. primair grondstofgebruik halveren in 2030 en maximaal circulaire zorg (onder andere hergebruik) in 2050;
5. medicijngebruik optimaliseren (gepast voorschrijven en verstrekken, ketenaanpak medicijnresten).
   Zie Green Deal.

Dankwoord

We danken Ross Dueber, Lisa Clive, Stuart Bowen, Mariana Villar, Chaojun Li, Stefan Launer, De Wet Swanepoel, Tarien Swanepoel, en Veronika Abraham voor het geven van achtergrondinformatie en advies bij de totstandkoming van dit artikel, dat eerder verscheen in HearingTracker.

Voetnoten

* In de VS belanden de meeste wegwerpbatterijen op de stortplaats. In veel West-Europese landen worden batterijen ingezameld en indien mogelijk gerecycled. Een groeiend aantal zink/lucht-batterijen is recyclebaar en bevatten inmiddel geen kwik meer. ** In persoonlijke correspondentie legde Dueber uit dat hij zijn schatting had gemaakt op basis van wereldwijde jaarlijkse verkopen, de gemiddelde levensduur van een hoortoestel en het gemiddelde aantal dagen tussen het vervangen van de batterij. Andere omgevingsfactoren zijn de papieren en plastic verpakkingen van de batterijen en hun transportkosten. Het groeitempo van het batterijgebruik is sindsdien mogelijk afgenomen vanwege de toename van het aanbod van oplaadbare hoortoestellen. *** Uitgaande van een gemiddelde levensduur van 5,5 jaar voor een hoortoestel.

†  De absolute milieuimpact hangt af van veel lokale factoren, waaronder het hoortoestelmodel, gebruikersprofiel, gebruiksjaren, elektriciteitsmix van hernieuwbare energiebronnen voor opladen, enz. De minimale milieu-impact wordt bereikt door de gebruiksfase te maximaliseren, groene energie te gebruiken en afval te voorkomen waar mogelijk. ††  Gebaseerd op schattingen van Bernstein, WSA, Sonova en Cochlear. De exacte duurzaamheidsbijdrage hangt van veel factoren af, waaronder de regio waar het wordt geproduceerd, de oplaadbaarheid en de energiemix van het elektriciteitsnet. ††† Gebaseerd op de ESG-rapporten (ESG = Environmental, Social & Governance) van Sonova, Demant, WSA, GN Resound en Cochlear. Met uitzondering van Starkey en MED-EL, die destijds niet rapporteerden over milieubeleid. Daarom hebben we een marge van 20% toegevoegd.

Over de auteurs

• Jan-Willem Wasmann, MSc, is klinisch-fysicus – audioloog aan het Radboudumc in Nijmegen, gespecialiseerd in het identificeren, diagnosticeren, behandelen en monitoren van stoornissen van het auditieve systeem.
• Jan de Laat, PhD, is klinisch-fysicus – audioloog, en was tot de zomer van 2021 werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum Leiden en bezig met onderzoek naar de psychologische en psychosociale aspecten van slechthorendheid.

Referenties

1.    Lenzen M, et al. The environmental footprint of health care: a global assessment. Lancet Planet Health. 2020;4, e271-e279. 2.    World Health Organization (WHO). Countries commit to develop climate-smart health care at COP26 UN climate conference. Nov. 9, 2021. Available at: https://www.who.int/news/item/09-11-2021-countries-commit-to-develop-climate-smart-health-care-at-cop26-un-climate-conference.
3.    Richie C. Can United States healthcare become environmentally sustainable? Towards green healthcare reform. J. Law. Med. Ethics. 2020; 48:643-652.
4.    Johnson, P. Updates in hearing technology. N.C. Med. J. 2017; 78:104-106.
5.    Dueber R. What are the benefits of rechargeable batteries or rechargeable hearing aid solutions? Oct 6, 2014. Available at: https://www.audiologyonline.com/ask-the-experts/what-benefits-rechargeable-batteries-or-12966.
6.    Schneider T, Brennan R, Balsiger P, Heubi A. An ultra low-power programmable DSP system for hearing aids and other audio applications. Paper presented at: ICSPAT’99, November 1-4, 1999, Orlando, FL. Available at: https://www.onsemi.com/site/pdf/DSP_System.pdf
7.    Edwards BW. Signal processing techniques for a DSP hearing aid. Paper presented at: ISCAS ’98. Proceedings of the 1998 IEEE International Symposium on Circuits and Systems (Cat. No.98CH36187) vol. 6 586–589 vol.6 (1998). Available at: https://ieeexplore.ieee.org/document/705343
8.    Gerlach L, Payá-Vayá G, Blume HA. Survey on application specific processor architectures for dDigital hearing aids. J. Signal Process. Syst. 2021. doi:10.1007/s11265-021-01648-0. 9.    Heuermann H, Herbig R. Hearing aid batteries: The past, present, and future. Oct. 19, 2016. Available at: https://www.audiologyonline.com/articles/hearing-aid-batteries-past-present-18305.
10. Abraham V, Aigner J, Klement J, Gyenge P. Comparison of battery solutions for hearing aid devices [white paper]. Dec. 14, 2021. Available at: https://www.signia-pro.com/en-au/blog/global/2021-12-14_comparison-of-battery-solutions-for-hearing-aid-devices/.
11. Greenly. What is the environmental impact of a battery? April 12, 2022. https://www.greenly.earth/blog-en/carbon-footprint-battery.
12. WHISPER AI. Hearing Aid Software Upgrades – Included In Your Monthly Plan. Whisper. 2022. Available at: https://whisper.ai/upgrade/ .
13. IFHOH World Congress. Budapest declaration. 2022.
14. USB-type C to become EU’s common charger by end of 2024 | News | European Parliament. Oct. 6, 2022. Available at: https://www.europarl.europa.eu/news/en/headlines/society/20220413STO27211/usb-type-c-to-become-eu-s-common-charger-by-end-of-2024
15. Newall J, Biddulph R, Ramos H, Kwok C. Hearing aid or “band aid”? Evaluating large scale hearing aid donation programmes in the Philippines. Int. J. Audiol. 2019; 58, 879-888.
16. Frisby C. et al. Community-based adult hearing care provided by community healthcare workers using mHealth technologies. Glob. Health Action. 2022; 15, 2095784.
17. Sonova. Sonova Annual Report 2021/22. Sonova Annual Report 2021/2022 – Business Report. Available at: https://report.sonova.com/2022/en/esg/.
18. WSA/Signia. Sustainability Report 2020 21. June 30, 2021. Available at: https://www.wsa.com/en/newslist/sustainability-report-2020-21/.
19. European Commission. Ecodesign for sustainable products. Available at: https://ec.europa.eu/info/energy-climate-change-environment/standards-tools-and-labels/products-labelling-rules-and-requirements/sustainable-products/ecodesign-sustainable-products_en.
20. Cochlear Ltd. Annual reports. 2022. Available at: https://www.cochlear.com/au/en/corporate/investors/annual-reports.
21. World Health Organization. World report on hearing. March 3, 2021. https://www.who.int/publications-detail-redirect/world-report-on-hearing (2021).
22. Bieker G. A global comparison of the life-cycle greenhouse gas emissions of combustion engine and electric passenger cars. July 20, 2021. Available at: https://theicct.org/publication/a-global-comparison-of-the-life-cycle-greenhouse-gas-emissions-of-combustion-engine-and-electric-passenger-cars/.
23. GRI Sustainability & Reporting Standards (GRI Standards). GRI 305: EMISSIONS 2016.  https://www.globalreporting.org/standards/media/1012/gri-305-emissions-2016.pdf.
24. European Commission. EU Emissions Trading System (EU ETS). https://climate.ec.europa.eu/eu-action/eu-emissions-trading-system-eu-ets_en.
25. Worldbank. Carbon Pricing Dashboard | Up-to-date overview of carbon pricing initiatives.  https://carbonpricingdashboard.worldbank.org/map_data.
26. GN Group. Sustainability I ESG report. GN Group. 2021. Available at: https://www.gn.com/about/corporate-sustainability.
27. William Demant. Demant Sustainability Report 2021. https://publications.demant.com/demant/demant-sustainability-report-2021/.