Black box verbetert de communicatie in de operatiekamer

Ondanks dat er al veel initiatieven, zoals de time/sign-in/out checklist, zijn ingevoerd om de veiligheid op de operatiekamer zo optimaal te maken, is de incidentie van ongewenste gebeurtenissen (‘adverse events’) nog steeds te hoog. Verschillende studies uit verschillende landen hebben aangetoond dat ongeveer 14% van de chirurgische patiënten te maken krijgt met complicaties en dat bovendien bijna 38% hiervan te voorkomen is.[1-4] De operatiekamer is een hoog-risico omgeving waarin professionals van verschillende disciplines nauw samenwerken om veilige patiëntenzorg te leveren. Het leveren van patiëntenzorg op de operatiekamer is behoorlijk complex. De uitkomsten van zorg op OK worden niet alleen beïnvloed door patiënt gerelateerde factoren, zoals ASA score, maar ook de gebruikte technologie, de technische vaardigheden en bovenal ook: de niet-technische vaardigheden van het operatieteam.[5,6]

Wat hebben we geleerd van de vliegtuigindustrie?

Vanuit de vliegtuigindustrie weten we dat als je de veiligheid wil vergroten, je niet moet focussen op de gebruikte technologie, maar juist op de menselijke factoren die van belang zijn, zoals communicatie, samenwerken en leiderschap. De vliegtuigindustrie heeft dit geleerd door het analyseren en uitluisteren van data uit hun Black Box systeem, ook wel de flight en cockpit datarecorder, na diverse (bijna) vliegtuigongelukken. Dit systeem slaat niet alleen alle technische data op die gegenereerd wordt tijdens een vlucht, maar maakt ook gebruik van audiodata uit de cockpit.[7,8] Na neerstorten, maar ook bij afwijkende vluchtsituatie is er zo belangrijke data om te kunnen achterhalen wat nou precies de oorzaak was. Meestal is dat overigens niet één oorzaak, maar een ‘chain of events’ – ook wel het ‘Zwitserse kaasmodel’ genoemd. Uit deze analyses werd geconcludeerd dat menselijke factoren in 70% de hoofdoorzaak was van (bijna) fouten.[9] Dit blijkt in de medische wereld niet anders te zijn. Zoals bijvoorbeeld werd geconcludeerd uit een belangrijk rapport van de Joint Commission (2004 – 2014), waarin 845 grote peri- en postoperatieve complicaties werden geanalyseerd. Gevonden werd dat menselijke factoren, zoals communicatie (53%) en leiderschap (47%) de hoofdoorzaak waren van grote complicaties of zelfs mortaliteit.[5]

Focus op menselijke factoren en team training

Vanuit de conclusies van de vliegtuigindustrie zijn voor personeel in de cockpit ‘crew resource management’ trainingen ontwikkeld. Dit, om te leren van praktijksituaties en daarmee toekomstige misverstanden en ‘fouten’ te voorkómen. Crew resource managementtrainingen focussen op het herkennen van menselijke factoren en patronen om daarmee interpersoonlijke acties binnen een team te kunnen verbeteren. Het houdt daarbij rekening met de limitatie van de mens die prestaties kunnen beïnvloeden zoals vermoeidheid en stress. Daarbij definieert het gedrag wat menselijke fouten kan helpen voorkomen, zoals; leiderschap, briefen, dubbelchecken, keuzes maken, het bespreken of aanpassen van de planning, en stress-management. Crew resource management training is nu wereldwijd verplicht voor al het personeel dat in vliegtuigen werkt, omdat het bewezen effectief is in het verbeteren van de houding en het gedrag ten aanzien van de vluchtveiligheid.[10] Deze trainingen zijn onlangs, maar nog slechts in beperkte mate, aangepast op de medische situatie en geïntroduceerd in simulatietrainingen binnen de anesthesiologie, spoedeisende hulp en gynaecologie. Nog maar zelden worden de principes van deze trainingen aangeboden aan daadwerkelijke operatiekamerteams.

Een black box in de operatiekamer

Prof. dr. Teodor Grantcharov, chirurg in het St Michael’s Hospital in Canada, heeft naar analogie van de vliegtuig Black Box, een Operating Room Black Box (ORBB) ontwikkeld.[11] De ORBB neemt, wanneer geïnstalleerd in een operatiekamer, alles op wat er in die operatiekamer gebeurt. Het systeem doet dat door verscheidene datastromen in de operatiekamer, afkomstig van camera’s in het plafond, de laparoscopische camera, de anesthesie monitor, maar ook deurbewegingen en spraak op te nemen. In 2016 zijn we, als eerste in Europa, begonnen met de implementatie van deze ORBB in één operatiekamer van het Amsterdam UMC, locatie AMC. Dit systeem registreert vrijwel alles wat er in de operatiekamer gebeurt: van het openen van een deur, de bloeddruk van de patiënt tot wat er op de operatiecamera in de buik te zien is, de bewegingen van de teamleden en hun onderlinge gesprekken. Met behulp van kunstmatige intelligentie en machine learning software worden de gegevens al bij opname anoniem gemaakt, volgens het principe ‘privacy by design’. De datastromen worden geanalyseerd, waarna het systeem een rapport produceert waarin de meest ‘opvallende’ positieve en negatieve momenten staan. Deze analyses zijn gebaseerd op gevalideerde score systemen zoals de non-technical skills for surgeons (NOTSS), Non-technical skills of the scrub practitioner (SPLINTS), Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) model, en Disruption in Surgery Index (DiSI).[12,13] Dit rapport is gebruikt in de TOPPER-trial, waarmee we onderzochten hoe tevreden het operatiekamer team nou eigenlijk was met het gebruik ervan in team nabesprekingen. De nabesprekingen vonden plaats een aantal dagen na de operatie, in een neutrale ruimte buiten de operatiekamer en werden begeleid door een onafhankelijk persoon (in ons geval een professor psychiatrie). Dit werd op een gestructureerde manier gedaan, middels een door ons ontwikkeld nabespreekmodel, om de nabesprekingen zo efficiënt en effectief mogelijk te laten verlopen. [14] Met als uiteindelijk doel: het verbeteren van de veiligheidscultuur en daarmee het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg op de operatiekamer.

Juridische en privacy gerelateerde aspecten

Bij de introductie van dit innovatieve systeem werden logischerwijs veel vragen gesteld zoals; “hoe zit het dan met de privacy?”, “kan de patiënt de data opvragen?” of “kan de data tegen mij gebruikt worden als er iets fout gaat?”. Dit hebben wij uiteraard goed uitgezocht. Het is belangrijk om te benadrukken dat het hier gaat om een kwaliteitsinstrument waarbij de nadruk ligt op het leren van dat wat er goed gaat en wat er beter kan.[15] Er is dus afgesproken dat het uitkomstenrapport nooit tégen je gebruikt kan worden. De nabesprekingen zijn er immers voor het team, niet voor het management. Om te verbeteren moet je mensen een veilige kans geven om zichzelf en de teamprestatie te kunnen evalueren en te optimaliseren; niet om teamleden te “blamen of shamen”. Dit kan alleen door het hele operatieteam hierbij te betrekken. En hiervoor is het weer belangrijk dat het complete team zich vrij voelt om deel te nemen aan de nabesprekingen en zich daarbij veilig voelt om te zeggen wat hij/zij opvalt of denkt. Hiervoor is een cultuurverandering nodig en dat heeft tijd nodig.[16]

Omdat de data enkel gebruikt wordt als kwaliteitsinstrument voor het operatieteam en daarmee geen onderdeel is van de behandeling van de patiënt, wordt het rapport niet toegevoegd aan het patiëntendossier. Het is immers voor dat doel niet gegenereerd. De patiënt kan het rapport dus ook niet opvragen.[15] De patiënt hoeft daarom niet in te stemmen om geopereerd te worden op een operatiekamer waar de ORBB ‘meedraait’ ter verbetering van operatieteamperformance, maar het moet hem of haar wel worden uitgelegd en ook moet een opt-out worden aangeboden. In de praktijk blijkt dat eigenlijk geen enkele patiënt van deze opt-out gebruik maakt. Belangrijk hierbij is, dat de beelden van de laparoscopische camera als ook de data uit het anesthesietoestel uiteraard wél onderdeel van de behandeling van de patiënt en dus van het patiëntendossier is.

Waar valt de meeste winst te behalen?

Ondanks de aarzeling die er in het begin was bij de medewerkers van het operatiecomplex, waren er steeds meer deelnemers. Uiteindelijk was vrijwel iedereen die deelnam zeer tevreden over de ORBB en bijbehorende nabesprekingen en zou 98% deelname aanraden aan collega’s.[17] ”Opereren is topsport en topsporters kijken ook hun wedstrijden terug, dus waarom doen wij dat eigenlijk niet af en toe?”
Daarbij werd geconcludeerd dat de communicatie inderdaad vaak datgene was dat verbeterd kon worden en ook dat er vaak verkeerde aannames gedaan worden.[18] Voor een ander denken dus zonder bij deze persoon te checken of dat echt is wat hij of zij wil. Vaak met goede bedoelingen, zoals niet willen storen maar daardoor ook vaak met ongewenste handelingen. “Duidelijk communiceren blijkt vaak moeilijker dan gedacht.” Al helemaal op een operatiekamer, waarbij iedereen mondkapjes draagt, zeer gefocust is op zijn/haar eigen taak en er een heleboel afleiding is door geluidjes van monitors, opengaande deuren of piepers. Dit is iets waar iedereen die op de operatiekamer werkt zich in herkent.

Duidelijk communiceren is een belangrijk begrip binnen de CRM-principes. Op operatiekamers helpt het als mensen zich de closed-loop communicatietechniek toepassen. Dit houdt in dat de eerste persoon die een opdracht geeft aan iemand deze tweede persoon ook bij de naam noemt. Vervolgens herhaalt de tweede persoon het bericht om de eerste persoon te laten weten dat het bericht inderdaad gehoord is en uitgevoerd gaat worden. Maar óók zodat de eerste persoon zo kan verifiëren en weer bevestigen aan persoon twee dat de opdracht correct begrepen is.[19,20] Dit klinkt simpel maar blijkt in de praktijk nog best lastig. Zoals ook het feit dat operatieteamleden die soms al lang of vaker met elkaar samenwerken elkaars naam niet goed weten te onthouden. Eigenlijk zouden – conform de veiligheidschecklist –  mensen zich voor iedere operatie aan elkaar mondeling moeten voorstellen. In de praktijk blijkt dit niet zo nauwgezet te gebeuren. Mensen in operatiekamers weten elkaars naam daardoor vaak niet durven er vaak ook niet meer om te vragen en al helemaal niet in stressvolle situaties. Een simpele manier om dit makkelijker te maken is het introduceren van naam en rol stickers en de teamleden deze op hun operatiemuts te laten plakken.[21] Deze naamstickers hebben we met succes geïmplementeerd in het Amsterdam UMC waarbij, ondanks dat er wederom wat weerstand was in het begin, nu vrijwel iedereen de stickers draagt.[22] Mensen hebben ervaren hoeveel prettiger het werkt als je makkelijk elkaars naam kan gebruiken en dat hierdoor het samenwerken ook beter verloopt. Wij hopen dus dat nog veel andere ziekenhuizen in Nederland dit initiatief zullen volgen. Daarnaast is het belangrijk dat er nog meer transparantie komt ten aanzien van het omgaan met onveilige gebeurtenissen in de operatiekamer. Nieuwe initiatieven die zich inzetten om de veiligheid op de operatiekamer te vergroten kunnen het beste focussen op het verbeteren van de menselijke factoren en daarbij het hele operatieteam betrekken, met ondersteuning van het management. Alleen dan kunnen we zorgen dat de incidentie van adverse events verlaagd wordt.

Referenties

1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. Quality and Safety in Health Care 2004;13(2):145-51. doi: 10.1136/qshc.2002.003822
2. Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM, et al. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery 2003;133(6):614-21. doi: 10.1067/msy.2003.169 [published Online First: 2003/06/11]
3. Anderson O, Davis R, Hanna GB, et al. Surgical adverse events: a systematic review. The American Journal of Surgery 2013;206(2):253-62. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.11.009
4. Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C, et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Quality and Safety in Health Care 2009;18(4):297-302. doi: 10.1136/qshc.2007.025924
5. Sentinel Event Data, Root Causes by Event Type, 2004 – 2014: The Joint Commission; 2014 [Available from: http://www.jointcommission.org/Sentinel_Event_Policy_and_Procedures/ accessed June 6, 2016.
6. ElBardissi AW, Sundt TM. Human factors and operating room safety. The Surgical clinics of North America 2012;92(1):21-35. doi: 10.1016/j.suc.2011.11.007 [published Online First: 2012/01/25]
7. Williamson M. David Warren: Inventor and developer of the ‘black box’ flight data recorder. Idenpendent. United Kingdom 2010.
8. Kontogiannis T, Malakis S. A proactive approach to human error detection and identification in aviation and air traffic control. Safety Science 2009;47(5):693-706. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ssci.2008.09.007
9. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. The International journal of aviation psychology 1999;9(1):19-32. doi: 10.1207/s15327108ijap0901_2 [published Online First: 2001/09/07]
10. Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000;320(7237):781-85. doi: 10.1136/bmj.320.7237.781
11. SST. Surgical Safety Technologies Toronto2020 [Available from: https://www.surgicalsafety.com/ accessed 10-24-2021.
12. Carayon P, Schoofs Hundt A, Karsh B-T, et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Quality and Safety in Health Care 2006;15(suppl 1):i50-i58. doi: 10.1136/qshc.2005.015842
13. Adams-McGavin RC, Jung JJ, van Dalen ASHM, et al. System Factors Affecting Patient Safety in the OR: An Analysis of Safety Threats and Resiliency. Annals of surgery 2019;Jul 1;274(1):114-19. doi: 10.1097/sla.0000000000003616
14. van Dalen AS, van Haperen M, Swinkels JA, et al. Development of a Model for Video-Assisted Postoperative Team Debriefing. Journal of Surgical Research 2020;257:625-35.
15. van Dalen ASHM, Legemaate J, Schlack WS, et al. Legal perspectives on black box recording devices in the operating environment. BJS 2019;0(0) doi: 10.1002/bjs.11198
16. van Dalen A.S. SJ, van Herzeele I., Boet S., Grantcharov T.P., Schijven M.P Six Sigma in surgery: how to create a safer culture in the operating theatre using innovative technology. British journal of anaesthesia 2021;accepted for publication
17. van Dalen ASHM, Jansen M, van Haperen M, et al. Implementing structured team debriefing using a Black Box in the operating room: surveying team satisfaction. Surgical endoscopy 2020;35:1406–19. doi: 10.1007/s00464-020-07526-3
18. van Dalen ASHM, Jung JJ, van Dijkum EJN, et al. Analyzing and Discussing Human Factors Affecting Surgical Patient Safety Using Innovative Technology: Creating a Safer Operating Culture. Journal of Patient Safety 2022
19. El-Shafy IA, Delgado J, Akerman M, et al. Closed-Loop Communication Improves Task Completion in Pediatric Trauma Resuscitation. Journal of surgical education 2018;75(1):58-64. doi: https://doi.org/10.1016/j.jsurg.2017.06.025
20. McCulloch P, Mishra A, Handa A, et al. The effects of aviation-style non-technical skills training on technical performance and outcome in the operating theatre. Quality & safety in health care 2009;18(2):109-15. doi: 10.1136/qshc.2008.032045 [published Online First: 2009/04/04]
21. Burton ZA, Guerreiro F, Turner M, et al. Mad as a hatter? Evaluating doctors’ recall of names in theatres and attitudes towards adopting #theatrecapchallenge. British Journal of Anaesthesia 2018;121 (4):984-86. doi: https://doi.org/10.1016/j.bja.2018.07.012
22. van Dalen ASH, Swinkels JA, Coolen S, et al. Improving teamwork and communication in the operating room by introducing the theatre cap challenge. Journal of perioperative practice 2022;32(1-2):4-9.