Alle ziekenhuizen dienen sinds eind december 2012 te voldoen aan tien thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) worden gebruikt als referentiekader voor inspectiebezoeken aan de ziekenhuizen. Eén van de thema’s is het ‘Voorkomen van wondinfecties na een operatie’.
POWI
Elke patiënt die geopereerd wordt, heeft kans op een wondinfectie als gevolg van de ingreep. Postoperatieve wondinfecties (POWi’s) behoren tot de meest voorkomende complicaties bij patiënten die een operatie hebben ondergaan in het ziekenhuis. In Nederland ontstaat bij ongeveer 3% van alle geopereerde patiënten een POWI [2]. Naast veel ongemak voor de patiënt, zorgen POWi’s voor onnodige kosten ten gevolge van een langere opnameduur, verhoogd gebruik van antibiotica, mogelijke heropnames en zelfs heroperaties.
Een goede hygiënische discipline op de operatiekamer (OK) vormt de basis voor het verminderen van de kans op een dergelijke POWi. Het in- en uitlopen in de OK veroorzaakt een verstoring van de luchtstroom en leidt tot een stijging van het aantal micro-organismen in de lucht. Daarnaast geven deurbewegingen een verplaatsing van micro-organismen via de lucht tot in het steriele operatiegebied of tot de instrumentensets. Het tot een minimum beperken van het aantal deurbewegingen is zinvol en een goed meetbare hygiënemaatregel [3].
De deurbewegingen worden in het VMS-thema gezien als maat voor de discipline op de OK: weinig deurbewegingen betekent dat de OK goed is voorbereid (je hoeft geen ontbrekende spullen te halen) en zorgt voor rust op de OK tijdens de ingreep waarmee de patiëntveiligheid wordt vergroot. Tijdens de briefing (het stopmoment dat binnen het UMC Utrecht voorafgaand aan het OK programma wordt uitgevoerd) wordt overlegd over het tijdstip van aflossing: bij voorkeur wordt er na de operatie afgelost en niet zolang de wond nog open is. Daarnaast weerspiegelt het sturen op deurbewegingen het besef dat er een risico is op een via de lucht- verspreidde besmetting, wat met het gesloten houden van de deuren (en daarmee het in stand houden van de lucht hiërarchie) beperkt kan worden.
Meetprincipes
Het monitoren van de deurbewegingen vond voorheen incidenteel en meestal handmatig plaats door speciaal vrijgemaakte medewerkers die de deurbewegingen bijhielden middels handtellers en de resultaten vastlegden op registratieformulieren. Het mag duidelijk zijn dat dit geen (kosten) effectieve aanpak is.
In 2003 hebben we daarom binnen het UMC Utrecht een systeem ontwikkeld voor het automatisch registreren van de OK deurbewegingen. Inmiddels bestaan er ook diverse commerciële registratie systemen voor de OK deurbewegingen. Deze commerciële systemen beperken zich tot het tellen van de deurbewegingen. Ze zijn zodoende ook wel bekend als ‘OK deurtellers’.
OK deurtellers tellen het aantal malen dat de deuren die op een OK uitkomen geopend & gesloten worden en wel vanaf het moment van incisie tot het moment van sluiten van de wond. Deze chirurgische OK tijd is de tijd dat er steriel gewerkt dient te worden, we noemen deze verder ‘steriele tijd’.
De actuele tellerstand wordt – ten behoeve van feedback aan het OK personeel – veelal weergegeven op een scherm op/naast de OK. Na afloop van de ingreep wordt de tellerstand meestal ook automatisch gekoppeld aan het OK registratie systeem, dit ten behoeve van verdere rapportage doeleinden.
Al bij de start van de ontwikkeling van ons OK deurbewegingen systeem hebben we binnen het UMC Utrecht geconstateerd dat niet alleen het aantal deurbewegingen maar ook de duur van de deurbewegingen belangrijk is. Daarnaast is het nuttig gebleken om deze informatie per OK deur in kaart te brengen. We spreken zodoende ook wel over een ‘OK deurlogger’ systeem. Ten opzichte van de reguliere OK deurteller systemen geeft deze aanpak diverse extra mogelijkheden om naar het gebruik van de OK deuren te kijken en hierop te sturen.
Systeem opzet & componenten
Het oorspronkelijke OK deurlogger systeem was bedoeld als vervanging van de handmatige registraties. Het systeem moest in staat zijn om snel metingen te kunnen doen op wisselende OK’s op één OK complex, met een analyse van de resultaten achteraf. Dit betekende een verplaatsbaar systeem dat gemakkelijk en snel gemonteerd en gedemonteerd kon worden zonder ingrijpende installatie werkzaamheden. Voor het OK personeel mochten de systemen geen extra handelingen vergen naast hun normale werkzaamheden.
Later is dit systeem uitgebreid voor gelijktijdige metingen op meerdere OK’s op meerdere OK complexen met real-time resultaten, koppelingen naar OK registratie systemen en uitgebreidere rapportages achteraf. De opzet van het huidige systeem is schematisch weergegeven in onderstaande figuur. De volgende onderdelen zijn daarbij te onderscheiden:
- Set van draadloze deursensoren, ontvanger en eventueel display
- Deurlogger software op OK computer
- Database ten behoeve van registratie deurbewegingen
- Rapportage software op standaard werkplek computer
Het systeem is enerzijds opgezet rond commercieel verkrijgbare onderdelen (voor de draadloze communicatie is daarbij gekozen voor het Visonic PowerCode systeem) en maakt anderzijds zoveel mogelijk gebruik van reeds in gebruik zijnde ICT componenten en infrastructuur. Alleen montage voorzieningen en software applicaties zijn speciaal ontwikkeld.
Deursensoren
Elke deur die uitkomt op een OK is voorzien van montagekokers ten behoeve van de plaatsing van een magneet op de deur en een draadloze sensor (Visonic MCT-302) met een reed-relais op het kozijn. Bij elke verandering van de deur (zowel naar open als dicht) verzendt deze deursensor een radiografisch bericht naar een ontvanger. De deursensoren verzenden ook periodieke status berichten om onder andere de kwaliteit van de radio verbinding te bewaken.
Ontvanger
De ontvanger (Visonic MCR-308 + MCX-8) van de radiografisch berichten is via een digitale I/O module (Measurement Computing USB-1024LS) en een USB kabel aangesloten op een computer die reeds aanwezig is in de OK. Via deze USB verbinding wordt niet alleen de informatie over de status van de deuren of het draadloze systeem uitgewisseld, maar wordt de ontvanger ook van spanning te voorzien. Op één ontvanger kunnen vooralsnog maximaal 12 deursensoren worden uitgeluisterd. Dit aantal is eventueel gemakkelijk uitbreidbaar. Vooralsnog monitoren we maximaal 6 deuren per OK, maar het systeem is zodoende al voorbereid om ook de toegangsdeuren die uitkomen op de ruimtes grenzend aan de OK uit te rusten met een deursensor. Hiermee kan – via software – later gecontroleerd worden of bijvoorbeeld de sluisfunctie op de deuren in de voorbereidingsruimte naar de OK goed wordt nageleefd.
Display
Ten behoeve van het weergeven van de actuele tellerstanden (de ‘kentallen’, zie hieronder) kan op de computer op de OK – via een andere USB verbinding – ook nog een display (Crystalfontz XES635BK-TMF-KU) aangesloten worden. Het display is voorzien van een weergave gebied voor tekst alsook enkele knoppen en indicatoren ten behoeve van eenvoudige gebruikers interactie.
Deurlogger software
Op de computer in de OK waarop de ontvanger is aangesloten draait – op de achtergrond – een computer programma. Dit programma leest de status van het systeem en de deursensoren uit en schrijft veranderingen voorzien van een tijdstip weg in een database.
Op het computerscherm of in het Windows notificatie gebied (“rechtsonder”) kunnen de kentallen van de afzonderlijke deuren en aanvullende status informatie over het systeem worden opgeroepen. Tevens kan dit programma in real-time de kentallen op het externe display tonen.
Database
Alle deurbewegingen worden voorzien van tijd, OK nummer en deur nummer in een SQL Server database geregistreerd. Daarnaast wordt hier ook periodiek de status van elk deurlogger systeem in vast gelegd en per ingreep de kentallen voor elke deur afzonderlijk en voor alle deuren samen.
Rapportage software
Ten behoeve van analyse en rapportage doeleinden is een computer programma ontwikkeld dat op standaard werkplek computers draait. Dit programma combineert de deurlogger informatie in de deurbewegingen database met de operatie gegevens zoals beschikbaar binnen het ziekenhuis informatie systeem (in ons geval ChipSoft EZIS). Resultaten kunnen ook geëxporteerd worden naar andere applicaties en gepresenteerd worden per OK, OK complex, specialisme, specialist, etcetera.
Figuur 1
Kengetallen
De ‘ruwe’ data met daarin de informatie over het moment waarop de afzonderlijke deuren open gaan en weer sluiten, is niet echt direct geschikt voor analyse en vergelijkingen. Daarom worden uit de ruwe data enige kengetallen berekend. Deze zijn zowel in real-time op de computer op de OK als later via de rapportage software op een standaard werkplek computer beschikbaar. Met deze kengetallen kan het OK personeel eenvoudig zelf zien hoe ze scoren op de naleving van het beperken van het aantal deurbewegingen.
Deurbewegingen
Een basis kental is het ‘aantal deurbewegingen’ dat bij een ingreep heeft plaatsgevonden. Verschillende ingrepen hebben verschillende operatie tijden, waardoor het onderling vergelijken van absolute aantallen deurbewegingen lastig is. Beter zou zijn om voor elke type ingreep een specifieke norm aan te houden. Het is echter niet eenvoudig om tot een goed onderbouwde norm te komen.
Deurbewegingen per uur
Een ander veelgebruikt kental is het ‘aantal deurbewegingen per uur’. Hierbij wordt het aantal deurbewegingen genormaliseerd op de steriele tijd van de ingreep. Bij zeer lange operaties zal ten gevolge van wisselingen van OK personeel echter nog wel een hogere score worden gehaald dan bij korte operaties waar geen wisselingen van OK personeel hoeven plaats te vinden.
Lange deurbewegingen
In het Beheersplan Luchtbehandeling voor de Operatieafdeling [4] (ook wel genoemd het ’Walenkamp’ rapport) wordt gesteld dat een OK deur maximaal 15 seconden open mag staan. Omdat het OK deurlogger systeem ook de tijden registreert, berekenen we daarom ook een kental ‘aantal lange deurbewegingen’. De van toepassing zijnde norm kan daarbij op 0 gesteld worden. Deze norm is ingesteld om te voorkomen dat deuren open gelaten worden om het aantal deurbewegingen te beperken.
Open deur percentage
Een ander kental is het open deur percentage. Dit is het percentage van de tijd dat één of meerdere deuren open staan ten opzichte van de steriele tijd. Eén deur die gedurende de gehele steriele tijd open staat is gesteld op 100%; één deur die gedurende de halve steriele tijd open staat, komt zodoende op 50% en twee deuren die beide gedurende de gehele steriele tijd open staan, komt zodoende op 200%. Uiteraard is het gelijktijdig open zijn van meerdere deuren uit infectiepreventie-oogpunt onacceptabel, aangezien de luchthiërarchie hiermee ingrijpend wordt verstoord.
Grafische weergave
De ‘ruwe’ data met daarin de tijdsinformatie over het moment waarop de afzonderlijke deuren open gaan en weer sluiten, is bij grafische weergave uitermate geschikt om het feitelijke deur gebruik over de tijd te analyseren en te bespreken. Deze grafische weergave leent zich goed voor het geven van directe feedback aan het OK team en kan gebruikt worden om snel te bepalen welke logistieke processen op de OK verbetering behoeven. De rapportage software biedt deze functionaliteit. De weergave over het steriele tijdsvenster van een operatie ligt voor de hand, maar er kan ook voor een willekeurig tijdsvenster gekozen worden.
Steriele tijdsvenster
Meestal wordt er gekeken naar de deurbewegingen in de steriele tijd, een voorbeeld daarvan is weergegeven in onderstaande figuur. De figuur toont het verloop van de opening van de afzonderlijke deuren uitgezet tegen de tijd, vanaf het moment van incisie tot het moment van sluiten van de wond. Kort durende deurbewegingen zijn te herkennen aan de ‘paaltjes’, lang open staande deuren aan de lange hoge horizontale lijnen, snel op elkaar volgende deurbewegingen geven de typische ‘hark’ patronen.
Willekeurig tijdsvenster
Soms is het ook verstandig om te kijken naar de deurbewegingen voor/aan het begin van de operatie of aan/na het einde van de operatie. Aangezien het ‘Walenkamp rapport’ ook aanbevelingen doet voor de stand van de deuren tussen operaties of in de nachtsituatie, kan het verstandig zijn om ook deze momenten nader te analyseren. Onderstaande figuren tonen de deurbewegingen over een groter tijdsvenster (dag resp. week). Duidelijk herkenbaar zijn onder andere de dagelijkse operatie blokken, incidenteel gebruik gedurende het weekend en de nachtsituatie.
Beïnvloeding van gedrag
Door het meten van de tijdstippen waarop de deuren open gaan (en welke deuren open gaan) en sluiten en het op verschillende wijze analyseren en presenteren van deze uitkomsten kan een interne discussie op gang gebracht worden rondom het in- en uitlopen van de operatiekamer. Het sturen op deurbewegingen stimuleert het besef dat er een risico is op een via de lucht- verspreidde besmetting, wat met het gesloten houden van de deuren beperkt kan worden. Hiermee wordt tevens het verantwoordelijkheidsgevoel van de aanwezigen op de operatiekamer aangesproken. Daarnaast leidt het presenteren van de uitkomsten aan de betrokkenen op de OK ertoe dat de ‘eigen’ resultaten vergeleken worden met de resultaten van de ‘andere’ OK of het ‘andere’ specialisme. Dit stimuleert de behoefte om de eigen resultaten te verbeteren.
Verschillende resultaten tussen medisch specialismen met betrekking tot deur bewegingen per uur (rood) en het percentage open deur-tijd in steriele-tijd (groen) stellen operateurs in staat om hun resultaten met elkaar te vergelijken.
Resultaten
Na de al eerder gestarte metingen op een beperkt aantal OK’s op één van de OK complexen, is het systeem sinds begin 2012 actief op alle drie de OK complexen van het UMC Utrecht. Aangezien het rapporteren geen doel op zich is, maar een middel om te sturen is er voor gekozen om de deurtellers op een beperkt aantal OK’s per complex aan te brengen.
In onderstaande tabel zijn de resultaten te zien over een aansluitende periode van 12 maanden op deze drie complexen.
Opvallend is om te zien dat één van de complexen beduidend afwijkend scoorde op de bovenbeschreven kentallen: weinig deurbewegingen (ook lange deurbewegingen) en een hoog open deur percentage. De oorzaak van deze verschillen lijkt te komen vanuit het feit dat op dit (oude) OK complex nog draaideuren voorkomen, waarvan veelvuldig vergeten wordt deze aan het begin van een ingreep te sluiten, zodat ze gedurende de gehele steriele tijd als open worden gedetecteerd. De aanbeveling van het Walenkamp rapport dat draaideuren niet meer op OK’s thuis horen, wordt hiermee ook op dit punt bevestigd.
Ook duidelijk waar te nemen is het relatief hoge percentage (24%) lange deurbewegingen (deuren die langer dan 15 seconden open blijven staan) ten opzichte van het aantal deurbewegingen op alle OK complexen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het zinvol is om op het sluiten van de deuren te gaan sturen. Op deze manier wordt de drukhiërarchie die via de luchtbehandeling installatie van de OK’s opgebouwd wordt, niet onnodig verstoord.
In de open deur tijd per deur beweging is duidelijk te zien dat OK complex 3 in positieve zin afwijkt. De verklaring hiervoor is dat op dit complex de deuren voorzien zijn van een persoon en bed stand, waardoor de deuren half dan wel geheel geopend worden.
Op dit moment ontbreken helaas nog de mogelijkheden om daadwerkelijk relaties te leggen tussen het verminderen van deurbewegingen en het voorkomen van postoperatieve wondinfecties. Vastgesteld kan echter worden dat in het proces van hygiënebewustwording, het gebruik van deurentellers een rol kan spelen bij het gericht geven van feedback aan de gebruikers van het OK complex.
Aanbevelingen
Vanuit de ervaringen die binnen het UMC Utrecht zijn opgedaan, kunnen de volgende aanbevelingen worden gedaan:
- Discussies rond het beperken van in- en uitlopen op de OK dragen bij aan een attitudeverandering.
- Stuur niet alleen op puur het aantal deurbewegingen, maar neem ook de duur van deurbewegingen mee en welke deur wordt geopend (naar wasruimte, vuile ruimte of steriele ruimte; type deur geeft aanwijzing voor reden openen: aflossen, spullen opruimen of onvoldoende voorbereiding van operatie)
- Stuur niet alleen op het gedrag van het OK personeel, maar optimaliseer ook de processen op de OK.
- Analyseer patronen in deurbewegingen om onderliggende processen op de OK boven water te krijgen.
- Plan pauzes zo dat tijdens de ingreep minder teamwisselingen plaats hoeven te vinden.
- Registreer de OK tijden zorgvuldig, in het bijzonder start ingreep en eind sluiten.
- Zorg dat deuren niet open (kunnen) blijven staan.
- Stimuleer medewerkers die affiniteit met het onderwerp hebben, zodat zij als ambassadeurs op de OK kunnen optreden.
- Controleer ook op de aanbevelingen van het Walenkamp rapport die betrekking hebben op deuren (bijvoorbeeld 15 seconde norm en de nachtstand van deuren).
Vervolg acties
In de komende nieuwbouw van twee van de OK complexen in het UMC Utrecht maken de deursensoren een integraal deel uit van het OK monitoring systeem (in ons geval LightHouse LMS). De opslag van de meetdata vindt daarbij op identieke wijze plaats waardoor de rapportage software kan worden hergebruikt. Zodoende kunnen vergelijkingen over de tijd en tussen OK complexen onderling blijven doorlopen.
In de nieuwe opzet zijn alle OK’s uitgerust met deursensoren, een centraal beeldscherm en een scherm naast elke toegangsdeur. Deze schermen tonen in real-time zowel status informatie over de OK als ook het aantal deurbewegingen. De operatie gerelateerde tijden komen daarbij via een communicatie server (CloverLeaf) uit het ziekenhuis informatie systeem (EZIS) dan wel het anesthesie programma (4KP). Voor de koppeling van deze (als ook andere) data naar het OK monitoring systeem wordt gebruik gemaakt van het open-source framewerk Mirth Connect.
Het is de verwachting dat de verbeteringen in logistieke processen en bouwkundige opzet van de nieuwe OK complexen zullen resulteren in minder deurbewegingen en een verbeterde hygiënebewustwording. Vervolgmetingen zullen moeten aantonen of dit inderdaad het geval is.
Conclusies
Het UMC Utrecht heeft een verplaatsbaar deurenlogger systeem ontwikkeld in combinatie met een softwarepakket dat nadere analyse mogelijk maakt van de deurbewegingen op een OK. Dit systeem verschilt van bestaande OK deurteller systemen door ook de tijdsmomenten van de deurbewegingen op te slaan en mee te nemen in de resultaten.
Vanuit de metingen kunnen zowel kentallen als grafische rapportages omtrent het deurgebruik worden geproduceerd. Dit geeft veel informatie over het proces op de OK en biedt mogelijkheden om het proces aan te passen en het gedrag bij te sturen.
Referenties
[1] VMS Gids Monitoren ‘VMS Veiligheidsprogramma 2010 – 2012’, januari 2010
[2] Meetbaar verband tussen preventieve interventies en de incidentie van postoperatieve wondinfecties; Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011, 155:A3269
[3] VMS Praktijkgids ‘Voorkomen van wondinfecties na een operatie’, november 2009
[4] Beheersplan Luchtbehandeling voor de Operatieafdeling’, maart 2005
