Op de snelweg voor het St. Kizito is een groot ongeluk gebeurd, patiënten met breuken stromen binnen, de wachttijd bij de röntgen loopt steeds verder op en het ontwikkelen van de foto’s duurt lang. Konden ze de Radiologie afdeling maar digitaliseren. Dit is precies de vraag waarmee Saskia Wesseling, als een van de laatste onderdelen voor het afronden van de tweejarige ontwerpersopleiding tot Qualified Medical Engineer, aan de slag is gegaan. Dit project is uitgevoerd in opdracht van de Morogoro Support Foundation en is mogelijk gemaakt door de SMPE/e van de Technische Universiteit Eindhoven.
St. Kizito is een klein ziekenhuis in de Morogoro regio in Tanzania. Het ziekenhuis levert verschillende soorten services waaronder behandelingen van AIDS, malaria en TBC, spoedeisende hulp, diagnostiek en verloskunde. Het ziekenhuis staat bekend om de goede zorg die zij leveren. Een groot deel van de zorg die zij leveren bestaat uit bevallingen en keizersneden. Daarnaast komen er veel patiënten na verkeersongevallen binnen (zo’n 15-20 per dag; Francis et al., 2022). Per maand worden in het St. Kizito zo’n 137 röntgenfoto’s gemaakt, die op dit moment nog handmatig ontwikkeld worden (Francis et al., 2022). Hierbij maken ze gebruik van röntgenfilms in combinatie met screens om het beeld vast te leggen. Deze worden ontwikkeld met behulp van een bad met ontwikkelvloeistof, een bad met water en een bad met een fixeervloeistof in een darkroom. De ontwikkeling van deze films kost vrij veel tijd, gemiddeld zo’n 20 minuten (Bushberg & Boone, 2011; Francis et al., 2022). Hierdoor moeten patiënten vaak lang wachten. Daarnaast is het steeds lastiger en duurder om aan de films te komen. Om deze problemen op te lossen, is er de wens om de radiologie te digitaliseren.
Mogelijkheden tot digitalisering van de radiologie
Voor de overstap van ontwikkeling van de beelden naar een meer digitale vorm zijn er twee mogelijkheden. Hierbij kan gekozen worden voor volledig digitaal met directe radiografie (DR), zoals in Nederland veel gebruikt wordt, of een tussenvorm, computerradiografie (CR).
DR
De röntgenstraling die door het lichaam heen komt, wordt opgevangen op een flat panel detector. De opgevangen straling wordt omgezet in een digitaal beeld. Dit beeld is direct bruikbaar voor diagnostiek (Bushberg & Boone, 2011; Schaetzing, 2003).
CR
Bij CR wordt de röntgenstraling die het lichaam passeert, opgevangen op een fosfor cassette. Een CRuitleesstation leest dit uit en zet het om naar een digitaal beeld (Bushberg & Boone, 2011; Davidson, 2006; Schaetzing, 2003).
Voordelen DR en CR
Zowel DR als CR leiden tot een betere kwaliteit van de foto. Daarnaast worden de ontwikkelkosten voor een foto een stuk lager bij de overgang naar DR of CR en is de foto sneller beschikbaar. (Bushberg & Boone, 2011; Davidson, 2006; Dobbins et al., 1992) DR wordt in Westerse landen veel gebruikt, levert een uitstekende kwaliteit beelden en zorgt voor een zeer snel werkproces, aangezien het signaal direct vertaald wordt naar een bruikbaar beeld. Het nadeel van DR is echter wel dat een flat panel detector vrij prijzig is (gemiddeld zo rond de €40.000- €60.000 voor alleen de detector; Bushberg & Boone, 2011; Schaetzing, 2003). Daar waar CR wellicht iets inlevert op kwaliteit en de snelheid van het werkproces, levert het veel winst als het gaat om prijs en comptabiliteit van de set-up. In een CR setting kunnen losse fosforplaten makkelijker vervangen worden en zijn deze ook goedkoper om te vervangen. Het CR- uitleesstation zal nog steeds prijzig zijn (zo’n €15.000-€20.000) en het meest kwetsbare onderdeel zijn, maar is nog steeds goedkoper dan een flat panel detector (Bushberg & Boone, 2011). Kijkend naar de prijs van DR en CR, de huidige situatie en de behoefte van het St. Kizito lijkt de installatie van CR in Tanzania op dit moment het makkelijkste te realiseren, met op termijn de mogelijkheid tot de overstap naar DR.
Methodologie
Om te onderzoeken of de installatie van CR in het St. Kizito tot de mogelijkheden behoort, is eerst geïnventariseerd wat er vanuit de leverancier nodig is voor een veilige installatie van CR. Hiervoor zijn gesprekken gevoerd met leveranciers en zijn er handleidingen nageslagen. Ook is er een gesprek gevoerd met Artsen zonder Grenzen. Zij hebben veel ervaring met de installatie van dit soort apparatuur en konden een aantal belangrijke aandachtspunten aanwijzen. Daarnaast was het van belang om de werkprocessen in kaart te brengen, om eventuele barrières helder te krijgen. Hiervoor is er meegekeken op verschillende plekken, waaronder de registratie, de polikliniek en de radiologie. Op basis van deze inventarisatie en analyse is er een nieuw werkproces uitgewerkt en zijn er adviezen opgesteld voor een veilige implementatie van CR. Deze zijn getoetst met het management van het St. Kizito en bij de Morogoro Support Foundation.
Resultaten
Huidige situatie
In figuur 1 is het huidige proces rondom de radiologieafdeling in het St. Kizito weergeven.
Bijzonderheden aan de huidige situatie
Een aantal zaken verschillen behoorlijk vergeleken met de Nederlandse situatie. Zo wordt er nog gewerkt met een handgeschreven patiëntendossier. Daarnaast moet een patiënt vooraf betalen voor het röntgenonderzoek. Pas op het moment dat de patiënt betaald heeft en hier een bonnetje van heeft, zal de laborant de patiënt ontvangen. Na het maken van de röntgenfoto moet de patiënt minimaal 20 minuten wachten op het ontwikkelen van de foto. De patiënt brengt de gemaakte foto zelf terug naar de arts. Na beoordeling legt de arts de diagnose schriftelijk vast. De foto zelf wordt niet opgeslagen in het dossier maar door de patiënt mee naar huis genomen.
Barrières en oplossingen
Tijdens het meelopen in het ziekenhuis in Tanzania zijn verschillende barrières vastgesteld. In overleg met de betrokkenen is er gekeken naar mogelijke oplossingen hiervoor. De grootste barrières en bijbehorende adviezen zijn hieronder beschreven.
Stroomstoringen
Het ziekenhuis heeft regelmatig last van stroomstoringen. Op zo’n moment kan het CR-uitleesstation niet gebruikt worden. Spanningsverlies kan ook schadelijk zijn voor de CR set-up (Philips, 2003). Het advies is daarom om het radiologie gebouw aan te sluiten op de back-up generator en voor het uitleesstation een uniterruptible power supply (UPS) te installeren om de eerste dip op te vangen.
Vuil en temperatuur
Een CR set-up moet in een schone ruimte staan binnen een gemiddeld temperatuurbereik van tussen de 15 en 35 graden. Dit is in het St. Kizito niet altijd te garanderen. Veel ruimtes hebben geen volledig te sluiten ramen en de temperatuur in een ruimte is lastig te controleren. Een simpele oplossing om de hoeveelheid vuil te minimaliseren is het plaatsen van een raam en de schoonmaakfrequentie te verhogen. Temperatuur is een lastiger punt. In overleg met de uiteindelijke geselecteerde leverancier zal de juiste apparatuur besproken moeten worden. Daarnaast zou een airco geïnstalleerd kunnen worden. Dit is vanwege onderhoudsgevoeligheid echter niet de eerste keuze.
Verwijzen van patiënten en internet
Als een patiënt naar een ander ziekenhuis verwezen wordt, neemt een patiënt deze foto’s zelf fysiek mee. Bij digitalisering moet hiervoor een oplossing komen. Het delen via het internet geeft hierbij twee mogelijke problemen. Ten eerste heeft niet elke patiënt toegang tot internet en een medium om de foto’s op binnen te krijgen. Ten tweede is het daarbij van belang dat er een veilige verbinding gerealiseerd wordt. Na overleg bleek dat de ervaring is dat elke patiënt wel iemand in de omgeving heeft die wel toegang heeft tot een telefoon of ander medium met internet. Daarnaast kunnen foto’s voor verwijzingen vaak ook direct doorgestuurd worden naar het ziekenhuis waarnaar verwezen wordt. Voor de beveiliging is er contact gelegd met de technische school die dichtbij het ziekenhuis ligt. Waarschijnlijk zijn twee gescheiden netwerken, voor het bekijken en verzenden van de beelden, met specifieke rechten voor uitwisseling, de meest veilige oplossing.
Databeveiliging en opslag
Op dit moment worden gegevens van patiënten opgeslagen in een papieren dossier en worden de foto’s mee naar huis genomen. Bij een overgang naar een digitaal systeem moet dit opgeslagen worden op een computer met een vorm van een picture archieving and communication system (PACS). Het is hierbij van belang dat dit veilig opgeslagen wordt en er ook een back-up geïnstalleerd wordt. Om deze reden is geadviseerd om te zorgen voor unieke wachtwoorden voor gebruikers. Daarnaast zal er als back-up een lokale harde schijf of een NAS geïnstalleerd moeten worden. Vanuit de Tanzaniaanse wet en regelgeving moeten gegevens minimaal 15 jaar bewaard worden, gegevens moeten dus overzichtelijk met unieke nummers en met aanmaakdatum bewaard worden. Op dit moment worden in het St. Kizito op een aantal plekken wel computers gebruikt. Bij de overgang naar CR zullen er echter minimaal vier extra computers aangeschaft worden om op belangrijke locaties de beelden te kunnen bekijken. Uiteindelijk is na het bespreken van alle barrières een nieuwe situatie opgesteld waarbij de CR het ontwikkelen van foto’s in de darkroom eigenlijk vervangt, dit is weergeven in figuur 2.
Discussie en conclusie
Hoewel de installatie van CR in Tanzania de nodige uitdagingen geeft, lijkt dit zeker niet onmogelijk. De grootste uitdaging lijkt hem te gaan zitten in het veilig uitwisselen van gegevens tussen ziekenhuizen en patiënten en de gestructureerde opslag van deze gegevens. Op dit moment is daar nog geen volledige oplossing voor uitgewerkt. Dit is ook afhankelijk van de ontwikkelingen van het ziekenhuis en de uiteindelijke keuze voor een eventueel PACS. Bij de implementatie van nieuwe medische techniek moet kritisch gekeken worden naar de behoeften en mogelijkheden. In de huidige situatie, waar gemiddeld 7-15 foto’s per dag gemaakt worden, lijkt de installatie van CR voldoende om de aan de wens van digitalisering te voldoen. Voor nu is het zaak dat de juiste financiering gevonden wordt om het systeem aan te schaffen, maar ook en misschien nog wel belangrijker, de voorgestelde oplossingen waar nodig te implementeren.
Referenties
- Bushberg, J. T., & Boone, J. M. (2011). The essential physics of medical imaging. Lippincott Williams & Wilkins.
- Davidson, R. A. (2006). General screen film radiography and its limitations.
- Dobbins 3rd, J. T., Rice, J. J., Beam, C. A., & Ravin, C. E. (1992). Threshold perception performance with computed and screen-film radiography: implications for chest radiography. Radiology, 183(1), 179-187.
- Francis, A.M., James, D., Kavishe, F., Mhina, L., Kiseda, P., Msyokege, A., . . . Maselema, C. (2022). Catholic province Morogoro hospital of St. Kizito – Information on provision of health services July 2021- March 2022.
- Philips. (2013). Pcr eleva version 1.2.3.
- Schaetzing, R. (2003). Computed radiography technology. Advances in digital radiography. Course syllabus, RSNA, Inc. Oak Brook, 7-22
