Bevallen gaat gepaard met pijn. Pijn is een complex, persoonlijk, subjectief en multifactorieel fenomeen. De mate van pijnervaring tijdens een bevalling is afhankelijk van velerlei factoren zoals; leeftijd, pariteit, opleidingsniveau, etniciteit, culturele achtergrond en factoren tijdens de bevalling bijvoorbeeld duur van de bevalling, medische interventies, begeleiding en houding tijdens de bevalling.
Baringspijn wordt beschouwd als een van de ernstigste vormen van pijn en wordt vergeleken met amputatiepijn. Baringspijn ontstaat deels ten gevolge van viscerale pijn (uterus contracties veroorzaken activatie van mechano- en chemoreceptoren) en somatische pijn (indaling voorliggend deel veroorzaakt distensie vagina, bekkenbodem en perineum).
Baringspijn kan worden bestreden door middel van niet-farmacologische methoden en farmacologische methoden. Epidurale analgesie is de meest effectieve vorm van pijnbestrijding. Jaarlijks bevallen in Nederland ongeveer 160.000 vrouwen. In 2018 ontving 21.5% van de vrouwen epidurale analgesie ofwel een ruggenprik tijdens de bevalling. Elke medicamenteuze vorm van pijnstilling kan gepaard gaan met bijwerkingen. Dat betekent ook dat gezonde vrouwen met een laag risico op complicaties, die graag willen bevallen onder begeleiding van een eerstelijns verloskundige maar tijdens de bevalling pijnstilling nodig hebben, moeten worden overgedragen aan het ziekenhuis. Dat leidt tot vele verwijzingen tijdens de bevalling, met verminderde tevredenheid en hogere kosten.
De inzet van alternatieve methoden van pijnbestrijding kan leiden tot een reductie van medicamenteuze pijnebestrijding en hieraan gerelateerde bijwerkingen en daarmee ook een reductie van zorgkosten. Dit heeft bij onze studiegroep geresulteerd in het exploreren van nieuwe innovatieve ontwikkelingen binnen het gebied van pijnbestrijding. Virtual Reality (VR) is een opkomende technologie die in toenemende mate ook in de gezondheidszorg wordt gebruikt en die gebruik maakt van het principe van afleiding. Eerder onderzoek toonde aan dat VR effectief is in het reduceren van acute pijn, chronische pijn, maar ook angst vermindert [1-3].
Het principe van pijnonderdrukking door afleiding is gebaseerd op twee theorieën, de Gate Control Theorie (poorttheorie) en de beperkte capaciteit van aandacht. Het basisprincipe hierbij is dat de aandacht wordt weggenomen van de onaangename stimuli en de aandacht in plaats daarvan uitgaat naar meer aangename stimuli [4-5]. Deze poorttheorie werd in 1965 door Ronald Melzack en Patrick Wall beschreven en veronderstelt dat het ruggenmerg niet alleen pijnprikkels doorgeeft aan het centrale zenuwstelsel, maar dat datzelfde centrale zenuwstelsel in staat is de pijnprikkel te moduleren en de poort te sluiten.
Er is echter nog weinig bekend over het gebruik van VR tijdens bevallingen. In potentie heeft VR vele voordelen: VR is goedkoop, veilig, niet-invasief en geeft weinig tot geen bijwerkingen. Dit heeft geresulteerd in de opzet van een aantal onderzoeken in het Zuyderland MC en de ontwikkeling van BirthVR.
Het onderzoek
In het Zuyderland MC hebben we recent de VIrtual Reality Experience during Labour (VIREL) studie afgerond. Dit betrof de eerste kwalitatieve studie waarin het gebruik van VR tijdens de bevalling werd onderzocht. De VIREL heeft de tevredenheid ten aanzien van het gebruik van VR, de voorkeur voor het type VR en het effect op pijn geëvalueerd. Het kwalitatief onderzoek bestond uit een post-interventie vragenlijst, registreren van NRS-pijnscores (score van 0 tot 10) en een diepte-interview.
Er werd gebruik gemaakt van twee VR apps; respectievelijk een meditatie app (VR 1) en een interactieve game (VR 2). In het onderzoek werden 24 vrouwen geïncludeerd zwanger van een eenling, in hoofdligging met een geplande inleiding. Het betrof voor 14 vrouwen de eerste bevalling en voor 10 vrouwen de tweede of derde bevalling. Zodra een patiënte in partu werd verklaard, dat wil zeggen regelmatige weeën, verstreken cervix en minimaal 3 cm ontsluiting werd de 1e VR interventie gedurende 10 min. aangeboden.
Voorafgaand en direct na de VR interventie werd de NRS-pijnscore gemeten. Gemiddeld 60 min na de 1e VR interventie werd VR 2 aangeboden en de voor- en na de pijnscore gemeten. Nadien had de vrouw zelf de keuze om extra perioden VR te gebruiken tijdens de baring op eigen wens. Er werd een diepte-interview gehouden met de deelneemsters 5 dagen postpartum. Na 12 diepte-interviews werd saturatie bereikt op de verschillende thema’s. Er was een afname van de NRS-score door VR van 1.81 na de meditatie app en 1.28 na de interactieve game. In de interviews rapporteerden vrouwen minder pijnbeleving, meer ontspanning en hadden een voorkeur voor de meditatie VR app. Er werd in 44% geen gebruik gemaakt van additionele pijnmedicatie na het gebruik van VR en 96% zou opnieuw in een volgende bevalling VR gebruiken.
Alle vrouwen rapporteerden daarentegen dat de gebruikte VR apps niet gericht waren op bevallen. Hieruit kwamen specifieke voorkeuren en wensen naar voren voor de ontwikkeling van specifieke software. Deze studie heeft laten zien dat VR een veelbelovende techniek is om bevallingspijn te reduceren, dat het haalbaar is om VR te gebruiken tijdens de bevalling en vrouwen een hoge mate van tevredenheid rapporteren.
Met deze informatie zijn we gestart met de ontwikkeling van BirthVR. BirthVR Is een VR applicatie met mediatie, ontspannings- en ademhalingsoefeningen die tijdens de zwangerschap en bevalling gebruikt kan worden. Het doel is tweeledig, enerzijds kan door meditatie en ademhalingsoefeningen tijdens de zwangerschap angst gereduceerd worden en daarnaast kan de VR applicatie door meditatie, ademhalingsoefeningen en positieve stembegeleiding tijdens de baring pijn verminderen en daarmee de vraag naar medicamenteuze pijnstilling en de bijbehorende bijwerkingen verminderen. De vrouw behoudt haar autonomie en wordt continu ondersteund tijdens haar bevalling. Wat krijgen de vrouwen te zien in BirthVR? BirthVR bestaat uit twee modules; enerzijds de module “ik ben zwanger” en anderzijds de module “ik ga bevallen”. In de module “ik ben zwanger” hebben zwangeren de keuze uit verschillende meditaties en ademhalingsoefeningen die specifiek ontwikkeld zijn voor de zwangerschap.
Onderzoek laat zien dat langdurig en herhaaldelijk mediteren bijdraagt aan minder angst, verhoging van de concentratie en minder stress. Met hulp van deze verschillende typen oefeningen kunnen zwangeren in de zwangerschap mediteren en oefenen met hun ademhaling. De module “ik ben zwanger” bestaat uit drie fases. Deze fases zijn afgestemd op de verschillende fases van de bevalling. In elke fase is er een andere behoefte. Er bestaat tevens de mogelijkheid om je eigen omgeving te kiezen; strand, onderwater of een bergomgeving. Daarnaast is er een specifieke animatie ontwikkeld, een luchtbel die ondersteuning geeft tijdens de ademhalingsoefeningen.
Figuur 2
Innovatieve karakter van BirthVR
BirthVR is de 1e VR softwareapplicatie voor zwangeren. VR is een veelbelovende methode om angst en baringspijn te voorkomen en behandelen, en zodoende het aantal verzoeken tot medicamenteuze pijnstilling te reduceren. VR als eHealth-applicatie biedt verschillende voordelen ten opzichte van traditionele pijnstilling.
Ten eerste, sluit het gebruik van BirthVR goed aan bij hedendaagse uitdagingen in de zorg om het gebruik van medicamenteuze pijnstilling te verminderen. De huidige vormen van pijnstilling hebben een verhoogd risico op maternale bijwerkingen en doen een groeiend beroep op de beschikbare capaciteit voor acute geboortezorg in de Nederlandse ziekenhuizen. Rekening houdend met de veiligheid en mogelijke nadelige effecten van de huidige medicamenteuze pijnstilling tijdens de bevalling, is er de behoefte om alternatieve non-medicamenteuze methoden voor pijnstilling zoals VR tijdens de bevalling te onderzoeken.
Ten tweede, kan BirthVR onder eigen regie door de patiënt worden toegepast. Een patiënt kan zelf het moment en de ‘dosering’ van deze methode van non-medicamenteuze pijnstilling bepalen. Ook kan een patiënt zelf bepalen wanneer zij geen behoefte meer heeft aan deze vorm van non-medicamenteuze pijnstilling, simpelweg door de VR-bril af te zetten.
Ten derde, is het mogelijk om gebruik te maken van BirthVR in het ziekenhuis, maar ook in de thuissituatie. Ook kan BirthVR, na het volgen van een training, door iedere zorgprofessional worden aangeboden. Ten vierde, is het gebruik van BirthVR potentieel kosten-effectiever in vergelijking met de huidige medicamenteuze vormen van pijnstilling gedurende bevallingen. De toekomst Op korte termijn zal een onderzoek starten in een drietal eerstelijns verloskundige praktijken.
Het doel van deze prospectieve pilotstudie is het bestuderen van het effect van BirthVR bij laag-risico zwangeren op het verzoek tot medicamenteuze pijnbestrijding en het verwijspercentage naar de tweede lijn. Tevens zal het effect op tevredenheid van de bevalling en de tevredenheid van de obstetrische zorgverlener worden onderzocht.
Middels focus groepen zal de implementatie van BirthVR in de geboortezorg worden geëvalueerd. Daarnaast zal BirthVR verder ontwikkeld worden met meerdere taalopties, doorontwikkeling van de mogelijkheden en zal een smartphone applicatie worden ontwikkeld. Samenvattend zal birthVR; pijn, bevallingsangst en het verzoek tot medicamenteuze pijnstilling verminderen, zal de patiënttevredenheid toenemen, het aantal bevallingstrauma’s afnemen en zullen de zorgkosten dalen. De eigen regie van de patiënt wordt vergroot en BirthVR maakt de Juiste Zorg op de Juiste Plek mogelijk.
Referenties
[1] Indovina P, Barone D, Gallo L, Chirico A, Pietro G, Giordano A. Virtual Reality as a distraction Intervention to Relieve Pain and Distress During Medical Procedures, a comprehensive literature review. Clin J Pain. 2018; 34:858-877
[2] Botella C, Palacios, AG, Banos R, Quero S, Breton-Lopez J. Virtual reality in the treatment of pain. Journal of CyberTherapy and Rehabilitation 2008;1:93-100
[3] Mallari, B., et al., Virtual reality as an analgesic for acute and chronic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. J Pain Res, 2019. 12: p. 2053-2085
[4] McCaul KD MJ. Distraction and coping with pain. Psychol Bull 1984;95:516-33
[5] Katz JJ. The golden anniversary of Melzack and Wall’s gate control theory of pain: Celebrating 50 years of pain research and management. Pain Research and Management 2015;20(6):285-6
