Intraveneuze medicatietoediening (IV therapie) is een van de meest voorkomende behandelmethoden voor kritisch zieke patiënten. Ondanks dat IV therapie veel wordt toegepast, zijn er veel risico’s aan verbonden vanwege de kans op fouten en complicaties in alle stadia van de uitvoering. Op de intensive care (IC) nemen deze risico’s toe met het aantal IV toegediende geneesmiddelen. Verbeteringen in de IV therapie hebben invloed op de behandeling van patiënten wereldwijd. Het doel van dit proefschrift is het exploreren van de diverse mogelijkheden tot verbetering van IV therapie. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste bevindingen samengevat.
Nederlandse samenvatting proefschrift
Uitdagingen
Flebitis (aderontsteking) is een van de meest voorkomende complicaties van IV therapie. Het vaststellen van flebitis op de IC wordt bemoeilijkt omdat de huidige standaard van visuele beoordeling niet ontworpen is voor de IC. In hoofdstuk 2 onderzochten we of infrarood (IR) thermografie gebruikt kan worden om objectief flebitis vast te stellen bij IC patiënten. Een groter temperatuurverschil tussen de insteekplaats van een perifeer veneuze katheter (PVK) en een nabijgelegen referentiepunt gemeten met IR thermografie was geassocieerd met een vroeg stadium van flebitis. We vonden ook dat de verblijfsduur van de PVK een voorspellende waarde had voor het optreden van flebitis. De ligduur van patiënten op de IC is over het algemeen vrij kort en daarmee ook de verblijfsduur van de PVK. Dit verklaart waarom we vooral flebitis in een vroeg stadium zijn tegengekomen in deze studie. Het gebruik van IR thermografie voor de detectie van flebitis moet verder worden onderzocht op de algemene verpleegafdeling, aangezien verder gevorderde flebitis daar waarschijnlijk vaker voorkomt dan op de IC.
In hoofdstuk 3 onderzochten we de uitdagingen van multi-infusie voor de ziekenhuisfarmacie. Accurate informatie over de in vitro verenigbaarheid van IV medicatie is essentieel voor een veilige toediening. In hoofdstuk 3A vonden we dat de procedures voor het onderhoud van monografieën in handboeken parenteralia, die belangrijke geneesmiddelinformatie voor klinische toepassingen bevatten, veelal hetzelfde zijn in verschillende Nederlandse ziekenhuisapotheken. Het gevolg hiervan is dat Nederlandse ziekenhuizen vaak vergelijkbare, maar toch eigen handboeken parenteralia onderhouden. De hoofdstukken in zo’n handboek parenteralia bevatten vaak gegevens over Y-site verenigbaarheid van IV geneesmiddelen. Het bijwerken van Y-site verenigbaarheden gaat echter moeizaam en er wordt geen gebruik gemaakt van een geschikt datamodel om verenigbaarheidsrelaties op te slaan. We vonden dat in de meeste gevallen verenigbaarheden niet frequent worden bijgewerkt en soms helemaal niet. Dit leidt tot grote verschillen in welke verenigbaarheden vermeld zijn in verschillende monografieën van hetzelfde geneesmiddel. We raden dan ook aan om de mogelijkheid van een landelijk handboek parenteralia te onderzoeken, aangezien dit mogelijk de onderhoudslast verlaagt en de kwaliteit van de inhoud bevordert.
Verenigbaarhedenonderzoek levert essentiële input voor handboeken parenteralia. Echter, een standaardmethode om verenigbaarheden vast te stellen ontbreekt momenteel. In hoofdstuk 3B ontwikkelden we een verbeterde procedure om Y-site verenigbaarheden vast te stellen die specifiek gericht is op omstandigheden op de IC. Volgens deze procedure is een combinatie van geneesmiddelen verenigbaar als deze geen reactie laat zien bij zowel een visuele als een kwantitatieve test. Bij deze laatste test wordt gebruik gemaakt van High Performance Liquid Chromatography-Diode Array Detection (HPLC-DAD). Beide analyses werden gedaan bij zowel 20°C als 37°C om de omgevingstemperatuur en de temperatuur nabij de patiënt te simuleren. Hoewel we in staat waren de verenigbaarheden van de meeste geneesmiddelparen te bepalen, konden niet alle verenigbaarheden met HPLC-DAD vastgesteld worden. Voor deze geneesmiddelparen moet worden gezocht naar een andere geschikte kwantitatieve analysemethode.
Het aantal beschikbare lumens is een belangrijke beperking binnen multi-infusie. Om het gebruik van een enkel lumen te optimaliseren kan een separatorvloeistof worden toegediend tussen twee onverenigbare geneesmiddelen. Het is opmerkelijk dat er vrijwel geen empirische gegevens beschikbaar zijn over de hoeveelheid separatorvloeistof die nodig is voor deze gangbare procedure. In hoofdstuk 4 vonden we als vuistregel, dat tweemaal het zogeheten priming volume nodig is om te spoelen tussen twee onverenigbare geneesmiddelen.
Kansen
Binnen multi-infusie ontstaan er nieuwe mogelijkheden wanneer we het infuussysteem als een geheel beschouwen in plaats van als een verzameling individuele pompen. In hoofdstuk 5 ontwikkelden we een centrale gebruikersinterface die verpleegkundigen in staat stelt meerdere infuuspompen aan te sturen en te monitoren. De gebruiksvriendelijkheid van deze nieuwe gebruikersinterface werd vervolgens vergeleken met die van een aantal individuele infuuspompen waar verpleegkundigen dagelijks mee werken. Ook al waren verpleegkundigen experts in het gebruik van deze conventionele pompenopstelling, toch ze voerden opdrachten net zo snel uit met de nieuwe gebruikersinterface na een zeer korte trainingsperiode. Er werden ook minder fouten gemaakt met de nieuwe gebruikersinterface. De fouten die werden gemaakt met de conventionele opstelling kwamen vooral voor bij specifieke taken met een contra-intuïtieve workflow.
Centrale aansturing van meerdere infuuspompen creëert nieuwe mogelijkheden voor de slimme samenwerking tussen infuuspompen. Wanneer we de centrale aansturing uit hoofdstuk 5 combineren met de flushmethode uit hoofdstuk 4, wordt het mogelijk om automatisch meerdere onverenigbare geneesmiddeloplossingen door een enkel lumen toe te dienen die worden gescheiden door een separatorvloeistof. Bij deze zogenaamde multiplex-infusie maken we gebruik van het feit dat de intraveneuze toediening van veel geneesmiddelen kan worden onderbroken zonder dat dit ten koste gaat van hun werkzaamheid. In hoofdstuk 6 ontwikkelden en evalueerden we een multiplex algoritme dat diverse geneesmiddel-specifieke vereisten (o.a. verenigbaarheden, maximale interruptietijd en snelheid) in acht neemt en vervolgens een multiplex toedieningsschema berekent dat aan deze eisen voldoet. We simuleerden de prestaties van dit algoritme aan de hand van een grote database met IC medicatiegiften waarbij het benodigde aantal lumens werd bepaald. In bijna alle gevallen bleek een triple-lumen centrale lijn voldoende te zijn wanneer multiplex infusie werd toegepast.
In hoofdstuk 7 combineerden we de druksignalen van meerdere infuuspompen om co-occlusies te detecteren. We ontwikkelden twee nieuwe algoritmen waarmee individuele pompen occlusies aanzienlijk sneller konden detecteren dan met gangbare druklimiet-algoritmes. Een derde detectiealgoritme werd vervolgens gekoppeld aan deze algoritmes om co-occlusies met andere pompen te detecteren. Dit was mogelijk door de druksignalen van meerdere pompen te correleren nadat een van beide pompen bij zichzelf een occlusie had vastgesteld. Wanneer de druksignalen van twee pompen gelijktijdig toenemen, is er waarschijnlijk een occlusie aanwezig is in een stuk van de infuuslijn die wordt gedeeld door deze pompen. Zulke informatie zou kunnen worden gebruikt om verpleegkundigen te helpen sneller de locatie van een occlusie te vinden en de occlusie vervolgens snel te kunnen verhelpen.
