Alarmering op de NICU

In het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven is begin 2012 een nieuw “Vrouw- Moeder-Kind centrum” (VMK) geopend. In dit centrum is de zorg rond vrouw, moeder en kind geconcentreerd. De afdelingen binnen het VMK zijn onder andere de gynaecologie, “single-room maternity” (gewone verloskunde), obstetrische high care unit (zieke zwangere met dreigende vroeggeboorte), de kinderafdeling, de neonatale intensive care unit (NICU) en de gewone couveuse afdeling.

Inleiding

Centraal in dit centrum staat het “family-centered care” principe. Uit onderzoek blijkt dat familie-gerichte zorg voor een beter herstel/ontwikkeling zorgt, vooral voor de pasgeboren kinderen [1]. Daarnaast geeft deze vorm van zorg meer rust en privacy. Voor de NICU betekent dit ook een verandering in de indeling van een afdeling: MMC is overgestapt van zaalverpleging naar verpleging op afzonderlijke kamers. Er wordt gestreefd naar de verzorging van moeder en kind samen op alle zorgniveaus.

De keerzijde van deze aanpak is dat de verpleging het overzicht verliest bij de overgang van zaal- naar kamerverpleging: zo is bij kamerverpleging geen direct zicht meer op de patiënten en hun omringende apparaten. 

Medisch alarmeringssysteem

Om dit probleem goed op te vangen, is een medisch alarmeringssysteem ingericht, dat in combinatie met het VOS/MOS (verpleegkundigen oproep systeem/ medisch oproep systeem), de afdeling het zicht op het gebied van medische alarmen per kamer deels teruggeeft. Dit systeem maakt alarmen van een medisch toestel op een handheld zichtbaar, hoorbaar en eventueel voelbaar. Echter, een dergelijk systeem is tot op de dag van vandaag altijd een secundair systeem, dat wil zeggen dat er geen garantie afgegeven kan worden dat het te allen tijde werkt [2]. Fabrikanten geven aan dat alleen het alarm van het medisch apparaat zelf primair kan zijn, waarop 100% vertrouwd kan worden (bij bewakingsmonitoren is overigens ook het alarm op de centrale post nog als primair alarm afgegeven).

Een medisch alarmeringssysteem ondersteunt het proces, maar is niet een systeem waar het proces volledig op mag leunen. Het proces moet zodanig ingericht worden dat er toch contact met de patiënt blijft bestaan en dat mogelijke risico’s bij gebruik van het medische alarmeringssysteem beperkt worden. Deze (controle) contactmomenten zullen, door het gebruik van het medisch alarmeringssysteem aanzienlijk minder zijn dan in het geval er geen ondersteunend systeem is. De zorg wordt ondersteund door het samenspel van de alarmering, de centrale post, interbed-communicatie en procedures.

Alarmgerelateerde risico’s

Zoals al bericht in het artikel van Chris van Nimwegen [3], eerder in MT Integraal, staan alarmgerelateerde risico’s op nummer 1 in de ECRI-lijst [4] van risico’s met medische technologie. Deze nummer 1 positie is het resultaat van verschillende factoren die het risico bij gebruik vergroten:

• het optreden van alarmmoeheid;
• het niet kunnen onderscheiden van het urgentieniveau van het alarm;
• het niet actief maken van de alarmering na stand-by;
• het niet goed doorsturen van alarmen naar secundaire systemen;
• het ontbreken van adequate alarmafhandeling protocollen;
• het niet hebben van een goede oplossing bij valse alarmen.

Het probleem rond alarmmoeheid wordt veroorzaakt door het volgende dilemma: bij het instellen van alarmering moet de juiste compromis gevonden worden tussen nauwe vs. wijde alarmgrenzen [2]. Het stellen van nauwe grenzen levert veel valse alarmen op (en kan leiden tot alarmmoeheid), terwijl het instellen van wijde alarmgrenzen kan leiden tot het missen van een belangrijk incident. De implementatie van alarmen in bewakingssystemen wordt daarom meestal uitgevoerd volgens de “better-safe-than-sorry” methode: om te voorkomen dat een alarm gemist wordt [5]. Echter, uit literatuur is bekend dat het gedrag van de zorgverleners aangepast wordt aan de “ervaren vals-alarm-frequentie” en dat er minder snel gereageerd wordt op alarmen indien er vaak valse alarmen voorkomen [6].

Implementatie

Om de medische alarmering op de NICU in te voeren zijn een paar stappen doorlopen:

Inventarisatie
Eerst is een inventarisatie uitgevoerd, om te bepalen om hoeveel alarmen en welke alarmen het gaat en wat de urgentie is van deze alarmen. Deze inventarisatie is uitgevoerd met een gebruikersgroep die de nieuwe alarminstellingen voor het alarmeringssysteem en hun urgentie moest bepalen. Van het op dat moment in gebruik zijnde MMC-systeem hadden we beperkte informatie beschikbaar, maar uit literatuur bleek dat er op een NICU ca. 1 alarm iedere 9 minuten [7] of iedere 7 minuten [8] verwacht kon worden. Voor een NICU werd in de literatuur aangegeven dat ca 80% van alle alarmen door SpO2 / TcPO2 alarmen veroorzaakt worden [7], waarbij uiteraard het aantal alarmen afhangt van de parameters die bewaakt worden (en dus van het type patiënt]. Dit kwam overeen met de eigen ervaring in het MMC. Verder bleek uit literatuur (en uit eigen ervaring!) dat minder dan 20% van alle alarmen klinisch relevant is! [5,9].

Proefplaatsing
Er is voor aanschaf van het systeem een proefplaatsing uitgevoerd met het beoogde alarmeringssysteem (dus incl. koppeling aan de communicatieservers) om de alarmering te testen, voordat deze aangeschaft werd.

Risicoanalyse
Het uiteindelijk benodigde systeem van medische alarmering en VOS/MOS bestaat uit een aantal componenten (waaronder computers die als database of server dienen). Het is dus een complexe keten die door iedere leverancier anders ingevuld wordt. Om het systeem zo goed mogelijk te borgen is op de NICU van het MMC een risicoanalyse uitgevoerd tijdens de implementatiefase, waarbij het gehele proces rond het gebruik van het medisch alarmeringssysteem geanalyseerd is. Het doel van deze risicoanalyse was om voor de grote risico’s extra maatregelen te definiëren om risico’s zoveel mogelijk te minimaliseren en dus patiëntveiligheid te garanderen.

Aanpak van de risicoanalyse

De risicoanalyse is gedaan volgens de HFMEA (healthcare failure mode and effect analysis) aanpak. In drie werksessies is de risicoanalyse uitgevoerd, waarbij in de eerste sessie het proces is beschreven, in de tweede sessie zijn aan de hand van dit processchema mogelijke risico’s beschreven. Deze risico’s zijn elke geclassificeerd op ernst, kans en mogelijkheid op detectie, waaruit het risicogetal bepaald is. Van de hoogste risico’s zijn de maatregelen bepaald. Essentieel voor het welslagen van de risicoanalyse is natuurlijk de werkgroep die de risicoanalyse uitvoert. Deze bestond nadrukkelijk uit vertegenwoordigers van alle betrokken partijen:

• Hoofd zorggroep (kinderarts-neonatoloog);
• Senior Verpleegkundige NICU;
• Unithoofd MCZ en NICU;
• 2 Medisch Informatie Technologen;
• Klinisch Fysicus;
• Klinisch Fysicus i.o.;
• Klinisch Informaticus i.o.

Belangrijkste risico’s en maatregelen

Veel van de risico’s die de ECRI [4]in relatie tot alarmering noemt, komen inderdaad naar boven in risicoanalyse die in het MMC uitgevoerd is. Iedere risicoanalyse is uiteraard specifiek voor een ziekenhuis en kan niet direct gegeneraliseerd worden, omdat in de risicoanalyse al rekening gehouden wordt met de beoogde werkwijze op de afdeling.

In de risicoanalyse van het MMC zijn ca. 120 failure modes gevonden, daarom is een kleurcodering ingevoerd voor risico, waarbij de hoogste risico’s een rode kleur kregen en midden-tot-hoge risico’s oranje (voor deze risico’s moeten zeker maatregelen genomen worden) en er zijn gele risico’s gedefinieerd waarvoor het advies was om deze op te pakken voor implementatie, maar die niet de vrijgifte van het systeem konden belemmeren. De overige risico’s werden als laag-risico gezien.

De belangrijkste risico’s die in het MMC voor het systeem bepaald werden en hun maatregelen waren:

• Uitval van het gehele of delen van het alarmeringssysteem. Er moet een noodplan van de afdeling zijn voor als de keten uitvalt. Uiteraard moet het ook gedetecteerd worden dat er een element uitvalt. Hiertoe hebben we ketenbewaking ingevoerd: alle elementen in de keten worden gemonitord.
• De timing van het herhalingsalarm (voor escalatie). Zorgvuldige evaluatie van de escalatieduur naar tweede handheld door de ingesteld gebruikersgroep (welke bestaat uit een neonatoloog, senior verpleegkundige, een medisch technoloog en de klinisch fysicus).
• Fouten bij afhandeling alarm & escalatie. Er is een procedure opgesteld hoe te handelen bij foutief accepteren van het alarm en escalatie via VOS (localiseerbaarheid).
• Welke alarmen stuur je door naar de handheld (afhankelijk van alarm urgentie)? De gebruikersgroep evalueert periodiek of de keuze van de alarm-doorstuur-settings wel optimale zorg garandeert zonder het gevaar van alarmmoeheid. Op dit moment is gekozen om alleen de rode alarmen naar de handhelds door te sturen. De overige alarmen komen op de centrale post en blijven op de kamers.
• Het gevaar van alarmmoeheid op de handheld. Bepalend is hiervoor de keuze van de alarmgrenzen en de keuze welke alarmen doorgestuurd worden. Daarnaast moet het personeel uiteraard goed geschoold zijn in het gebruik van de alarmering en ook het besef dat een deel van de alarmeringsketen alleen als secundaire alarmering gebruikt mag worden. Interbedcommunicatie en het beeld op de centrale post worden gebruikt om aanvullende informatie weer te geven.
• Onduidelijkheid over wie aanspreekpunt is voor onderdelen van de alarmeringsketen. Concrete afspraken voor storingsdienst + service leverancier zijn gemaakt en vastgelegd.

Daarnaast zijn er risico’s die erg specifiek voor het gebruikte systeem en de MMC inrichting zijn en hier niet verder benoemd worden. Er zijn procedures en afspraken gemaakt voor het extra testen van het doorkomen van alarmen op de handhelds gedurende de dag en voor de tussentijdse controles op de kamer om de patiënt te zien. 

Conclusie

Door het gebruik van een medisch alarmeringssysteem heeft het MMC nu een veel stillere NICU en MC Zuigelingen met meer rust voor de patiënten. Bij een alarm op de handheld is de verpleging nu gewend naar de kamer te rennen. Voor de toekomst willen we analyseren wat de aard en de frequentie van de alarmen is die gegenereerd worden en welk percentage daarvan daadwerkelijk klinische interventie vereist.

Referenties

Door de risicoanalyse in de implementatiefase uit te voeren is vrijgifte onder voorwaarde van te implementeren maatregelen een goede stok achter de deur om alles veilig in te richten.

[1] A Ortenstrand et al, The stockholm neonatal family centered care study: Effects on length of stay and infant morbidity. Pediatrics. 2010 Feb;125(2):e278-85.
[2] A roundtable discussion alarm safety: A collaborative effort. Biomed Instrum Technol. 2011 Spring;Suppl:8,9, 11-5.
[3] C van Nimwegen C. Top tien risico’s medische technologie. MT-integraal. 2012(5).
[4] ECRI
[5] MC Chambrin, Alarms in the intensive care unit: How can the number of false alarms be reduced? Crit Care. 2001 Aug;5(4):184-8.
[6] J Edworthy et al, Alarms and human behaviour: Implications for medical alarms. Br J Anaesth. 2006 Jul;97(1):12-7.
[7] V Ahlborn et al, False alarms in very low birthweight infants: Comparison between three intensive care monitoring systems. Acta Paediatr. 2000 May;89(5):571-6.
[8] R Saba et al, Nurses’ response to alarms from monitoring systems in NICU. 1027. Pediatric Research. 1997;41:174.
[9] S Siebig et al, Intensive care unit alarms–how many do we need? Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):451-6.