Het aan patiënten onbewust en onbedoeld toedienen van perslucht in plaats van zuurstof komt in ziekenhuizen nog altijd te vaak voor. Maar ook andersom krijgen patiënten onbewust zuurstof toegediend waar perslucht bedoeld was, zo blijkt uit de praktijk. Het UMC Groningen ontwikkelde daarom samen met het Friese bedrijf Entermed een nieuw type persluchtflowmeter. Door dit nieuwe apparaat te gebruiken in plaats van de huidige luchtflowmeters behoort de verwisseling tussen zuurstof en perslucht definitief tot het verleden. Tevens zorgt het werkingsprincipe van dit nieuwe apparaat ervoor dat de deeltjesgrootte van de te vernevelen medicijnen optimaal is.
Ontwikkeling nieuw type
Al jarenlang zijn er in Nederlandse ziekenhuizen incidenten bekend die worden veroorzaakt doordat gebruikers zuurstofflowmeters verwisselen met luchtflowmeters. Voor de patiënt kan dit ernstige gevolgen hebben. Naar aanleiding van de incidentmeldingen in het UMC Groningen is daarom op aanwijzing van de directeur Medische Zaken een analyse gestart. Een werkgroep met betrokken deskundigen kreeg de opdracht om advies uit te brengen hoe verwisseling tussen perslucht en zuurstof in de toekomst kan worden voorkomen. Hierbij richtte de werkgroep zich zowel op de technische zaken als op de gebruikerskant.
Snelheid en onachtzaamheid van de gebruiker zijn vaak de oorzaak van verwisselingen tussen lucht- en zuurstofflowmeters. Patiënten krijgen hierdoor het verkeerde medische gas toegediend. Al eerder was daarom getest of het duidelijker labelen van flowmeters dit probleem kon voorkomen. Maar een meer substantiële oplossing bleek nodig. De werkgroep ging daarom op zoek naar mogelijkheden, en kwam terecht bij het bedrijf Entermed, een Nederlands bedrijf gespecialiseerd in medische gassystemen.
“Entermed had tijdens ons onderzoek een vergevorderd concept voor een nieuw type “persluchtflowmeter”klaar, genaamd TTS-AirSwitch (TM). Een nieuw en innovatief product dat uitsluitend bedoeld is voor medicijnverneveling en nog niet eerder in een ziekenhuis in gebruik is genomen”, vertelt Jan Bos, stafadviseur Medische Middelen bij de afdeling Inkoop van het UMCG. Beide partijen werkten samen aan de doorontwikkeling van dit product, waarbij het UMCG als pilot-omgeving werd gebruikt. Ideeën en wijzigingen vanuit het UMCG werden door de leverancier meegenomen om tot een definitieve uitvoering van hun product te komen. Bos: “Het unieke van deze nieuwe persluchtschakelaar voor medicijnverneveling is dat het niet mogelijk is er een zuurstofslang op aan te sluiten, de vernevelslang niet meer kan losschieten en de luchtflow optimaal is voor medicijnverneveling.”
Medicijnverneveling
Perslucht wordt in het ziekenhuis vooral toegepast voor het vernevelen van medicijnen. Hiervoor worden disposable vernevelsystemen gebruikt die met een slang op een flowmeter wordt aangesloten. Omdat deze slang gemakkelijk kan losschieten heeft de firma Intersurgical (R) een slang met schroefaansluiting op de markt gebracht. Deze wordt al in veel ziekenhuizen gebruikt.
De nieuwe TTS-AirSwitch (TM) persluchtschakelaar heeft voor deze slang een bijzondere connector, waardoor het onmogelijk is om hierop een zuurstofslang aan te sluiten. Verwisseling met zuurstof is daarmee uitgesloten. Bovendien is de connector zwart gekleurd, als indicatie dat het medische perslucht betreft. Bos spreekt overigens bewust van een persluchtschakelaar in plaats van luchtflowmeter, want de gebruiker hoeft niet langer zelf handmatig de flow in te stellen. “Het protocol voor medicijnverneveling schrijft vrijwel altijd een flow van 8 liter per minuut voor. De persluchtschakelaar kan daarom uitsluitend 0 of 8 l/min medische perslucht geven. Dit vergroot ook nog eens de nauwkeurigheid en consistentie waarmee de patiënt medicatie toegediend krijgt”, legt Bos uit.
Convenant en implementatie
In het kader van het Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie en de introductie van het nieuwe hulpmiddel was er binnen de werkgroep ook aandacht voor scholing van de medewerkers en ziekenhuisbrede protocollering. Op de longafdeling en een chirurgische afdeling, twee afdelingen waar veel patiënten medicijnverneveling krijgen, werd een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Ook is er voor de implementatie van de nieuwe persluchtschakelaar binnen het UMCG een plan van aanpak, inclusief scholingsplan door de werkgroep opgezet.
Implementatie
De volgende stap van het project is het vervangen van alle huidige luchtflowmeters in het UMCG voor het nieuwe apparaat. In totaal gaat het om zo’n 500 stuks. De UMCG-protocollen voor verneveling bij volwassenen zullen zodanig worden aangepast dat uitsluitend deze nieuwe persluchtschakelaar wordt voorgeschreven bij medicijnverneveling.
Volgens de werkgroep kan de introductie van deze nieuwe persluchtschakelaar als voorbeeld dienen voor veilige toepassing van medische technologie en een voorbeeld zijn voor andere ziekenhuizen die met dezelfde problemen kampen. Voor meer informatie, klik hier
