Interview met prof. dr. Marc Besselink, hoogleraar pancreas en hepatobiliaire chirurgie en chirurg prof. dr. Jaap Bonjer, beiden verbonden aan de Universiteit van Amsterdam bij het Amsterdam UMC.
De afgelopen twee decennia vond een revolutionaire overgang plaats van traditionele open chirurgie naar minimaal invasieve chirurgie; de laparoscopie. Met huidige opkomst van robotchirurgie wordt het mogelijk hoog complexe ingrepen minimaal invasief uit te voeren. Dat heeft voordelen voor zowel de patiënten als voor het zorgpersoneel. Maar die laatste groep moet daar dan wel speciaal voor worden opgeleid. Sinds een aantal jaar bestaat Digital United Training Concepts for Healthcare (DUTCH): een nationaal programma voor een nieuwe manier van scholing en ontwikkeling van zorgprofessionals. Het Amsterdam Skills Center, een apart bedrijf dat eigendom is van Amsterdam UMC, is speciaal ingericht voor DUTCH trainingen. Het centrum beschikt over twaalf hightech operatiekamers, operatierobots, virtual reality simulatoren en onderwijsfaciliteiten. Hier kunnen zorgprofessionals de hele wereld hun vaardigheden trainen. Zowel tijdens als na hun opleiding, 24 uur per dag, zeven dagen per week zonder dat daar een patiënt aan te pas komt.
Over DUTCH
Het eerste doel van DUTCH is om 50% van het praktijkleren te vervangen door leren in een digitale omgeving. Hierdoor kunnen meer mensen tegelijk worden opgeleid en is er veel minder belasting op praktijkbegeleiders. Uiteindelijk zorgt dat ervoor dat de beschikbare personele capaciteit omhooggaat. Een tweede doel is het voor zorgmedewerkers gemakkelijker te maken om te switchen van beroep. DUTCH is gestart voor operatieassistenten, anesthesiemedewerkers en radiodiagnostisch laboranten. De eerste keer op een OK is vaak een enorme confrontatie, maar in een digitale leeromgeving en met behulp van een virtualrealitybril kan dat goed geoefend en voorbereid worden. Op die manier kunnen medewerkers in opleiding bijvoorbeeld in een gesimuleerde omgeving langs de anatomie van de longen gaan. Ook kunnen zij virtueel apparaten leren bedienen zodat zij vooraf weten waar bepaalde knoppen voor dienen en de functies daarvan leren kennen. Hierdoor ervaren zij minder stress en vinden ze het leuker om voor het eerst echt op de OK te staan, waardoor het ook beter verloopt.
Het Amsterdam Skills Center
In het Skills Center kunnen anesthesiemedewerkers oefenen op intuberen en hebben anesthesiologen een oefenruimte met een SimMan trainer; een mannequin die geluiden maakt en een hartslag heeft waarmee allerlei situaties nagebootst kunnen worden. De belangrijkste aandachtgebieden in het Skills Center zijn buikchirurgie, longchirurgie en orthopedische chirurgie. Ook worden nieuwe technieken binnengehaald. Er is bijvoorbeeld een training box ontwikkeld met de TU Delft, die zogenaamde ‘force feedback’ geeft. De box meet hoeveel kracht iemand zet op structuren en wat de afgelegde afstand van de tips van de instrumenten is. Aan het eind van de oefening volgt een terugkoppeling; hoe minder afstand en kracht, des te beter. “We hebben paar chirurgen in opleiding heel lang op zo’n training box laten oefenen in laparoscopische manipuleren en hechten. Zij konden al bij de start van de opleiding complexere operaties uitvoeren dan hun collega’s die niet hadden geoefend.”
Training en opleiding in de robotchirurgie
Ook robotchirurgie kan hier getraind worden. Vanaf 2018 kreeg het Amsterdam UMC beschikking over een operatierobot. “We zijn toen met behulp van internationale chirurgen een landelijk trainingsprogramma gestart voor robot Whipple (verwijdering van de alvleesklierkop) operaties binnen de ‘Dutch Pancreatic Cancer Group’. Om dit te oefenen is een programma ontwikkeld in het Skills Center met onder andere video’s, simulaties en siliconenmateriaal om op te oefenen”.
Als een ziekenhuis wil beginnen met robotchirurgie is het een vereiste dat het complete chirurgische team een tot twee dagen training ondergaat. Daarna gaat het team bij een à twee ervaren centra kijken en daarna kan er in principe worden gestart.
Maar het is zeer essentieel dat chirurgen de techniek regelmatig uitvoeren. Als ze dat vaak genoeg doen (elke week of om de week) dan is er geen extra training nodig. Bij grote operaties van bijvoorbeeld de slokdarm, de alvleesklier of het rectum, is het heel belangrijk dat ze vaak genoeg worden uitgevoerd zodat het hele team zich kan specialiseren. Dit verlaagt ook aanzienlijk de operatiesterfte. Robotchirurgie zit nu al in het standaard curriculum van buikchirurgen (GE-onco) maar het moet nog wel verder doorontwikkeld worden zodat chirurgen in opleiding ook al delen van operaties kunnen uitvoeren met de robot. Erg handig hierbij is de ‘Dual console’, waarmee een soort rijles-opstelling is gecreëerd.
Het Da Vinci systeem
Veruit het meest gebruikte systeem is de Da Vinci van Intuitive Surgical. “Ons ziekenhuis heeft daar momenteel drie systemen van staan”. Het Da Vinci systeem bestaat uit drie componenten: een console voor de chirurg, een robotkarretje aan de patiëntzijde met vier armen die door de chirurg worden gemanipuleerd (een om de camera te bedienen en drie om instrumenten te manipuleren) en een high-definition-3D-visiesysteem. Op de robotarmen zijn scharnierende chirurgische instrumenten gemonteerd die via canules in het lichaam worden gebracht. De handbewegingen van de chirurg worden geschaald en gefilterd om handtremor te elimineren en vervolgens vertaald in microbewegingen van de instrumenten. De camera van het systeem maakt een stereoscopisch beeld dat naar de console van de chirurg wordt verzonden. De uiteinden van de robot met daaraan instrumenten kunnen veel meer dan de conventionele instrumenten. Ze hebben de mogelijkheid om naar alle kanten rond te draaien. De digitale interface wordt zodanig ontwikkeld dat het uiteindelijk mogelijk gaat worden om beeld gestuurd te opereren. (Foto1)
Voor- en nadelen
Het verschil met open opereren is dat er nu een dissociatie ontstaan is tussen de blikrichting en de handen. De oog-hand coördinatie is anders geworden. Belangrijk voor chirurgen hierbij is het hebben van goed ruimtelijk inzicht. Bijvoorbeeld hoe structuren lopen en hoe de tractie en contratractie op de weefsels er uit ziet. Hun handen kunnen ze niet meer gebruiken om te voelen waar pulsaties van de bloedvaten zijn, waar het gezwel zit, en dan soort zaken. Zij moeten nu in hun hoofd een driedimensionaal beeld kunnen vormen om in 2D te opereren in de richting die de minste schade aanricht.
Het voordeel voor de patiënt is dat robotchirurgie doorgaans minder belastend is omdat er maar kleine sneetjes nodig zijn. Het bloedverlies is hierdoor minder, evenals de weefselschade. Ook is de kans kleiner dat de buik alsnog geopend moet worden (‘conversie’). Door verminderde weefselschade is het postoperatief herstel sneller en is de functie van het maagdarmstelsel sneller normaal. De kans op complicaties in kleiner en dit alles maakt dat de patiënt sneller naar huis kan. Voordelen voor de chirurg zijn het comfortabeler werken omdat hij/zij ontspannen in de console kan zitten, waarin 3D-zicht is. De console is helemaal in te stellen naar eigen lichaamsbouw, door onderdelen hoger of lager te stellen. Nadelen zijn vooral de hogere kosten van het systeem en een hogere ‘carbon footprint’ belasting.
Toepassingen in de oncologie
Robotchirurgie wordt tot nu toe meestal alleen toegepast bij hoog complexe ingrepen binnen een specifiek specialisme in het Amsterdam UMC. Hierbij maken robots het mogelijk om procedures minimaal invasief uit te voeren, waar het alternatief open chirurgie zou zijn geweest. Of ze hebben specifieke voordelen ten opzichte van traditionele laparoscopische of thoracoscopische chirurgie. Ook zijn er verschillende onderzoeken gaande voor nieuwe toepassingen. Het Amsterdam UMC – Amsterdam Cancer Center heeft recent een grote KWF-subsidie gekregen voor het verbeteren van behandelingen voor patiënten met kanker, gericht op herstel en kwaliteit van leven. Hiermee zal onder andere onderzocht gaan worden hoe veilig en effectief robotgeassisteerde chirurgische verwijdering van alvleesklierkanker in de kop van de pancreas is in vergelijking met standaard chirurgische verwijdering. Alvleesklierkanker heeft een zeer slechte prognose. Voor patiënten met een tumor in de kop van de pancreas is chirurgische verwijdering de enige curatieve optie. Deze operatie is zeer complex en heeft een hoog risico op complicaties. De huidige studie richt zich op een nieuwe en minimaal invasieve, robot-geassisteerde chirurgische techniek. De robotgeassisteerde techniek zal naar verwachting net zo veilig en effectief zijn als de standaardoperatie, maar de verwachting is dat de patiënt sneller herstelt. Sneller herstel zorgt voor een snellere start van aanvullende chemotherapie die dan beter verdragen zal worden. Er wordt daarom verwacht dat deze benadering zal leiden tot een hogere levenskwaliteit voor patiënten in vergelijking met standaard chirurgische verwijdering.
Auteursrecht foto’s: Mark Besselink, Rawin Amiri en Snapboyz.
Klik hier en hier voor meer informatie over de geïnterviewden.
Lees hier meer over DUTCH, hier meer over het ASC en hier meer over trainingen voor robotchirurgie van de pancreas.
