NOS nieuws 15 januari 2026: krijgen nierpatiënten meer vrijheid? Mogen nierpatiënten hopen dat de behandeling die ze meerdere keren per week moeten ondergaan, met meer vrijheid wordt omgeven? De techniek lijkt een stap voorwaarts te maken, met het verkleinen en mobieler maken van de dialyseapparatuur.
Dialyse. De letterlijke betekenis komt van het oud-Griekse woord diálysis en betekent ‘iets scheiden’. Het scheiden van afvalstoffen uit een vloeistof, waar de nieren hier niet meer toe in staat zijn. De impact die dit op mensen heeft is zeer groot, lichamelijk en emotioneel zwaar. Bij gezonde mensen functioneren de nieren 168 uur per week en wordt het teveel aan vocht en afvalstoffen via de urine afgevoerd. Bij nierpatiënten met niet of nauwelijks werkende nieren zal dit via kunstmatige technische omwegen in véél minder tijd worden uitgevoerd. De nieren hebben naast de functie van bloedzuivering en het verwijderen van overtollig vocht uit het lichaam nog meer functies. Denk hierbij aan bloeddrukregulatie, het zorgdragen voor de aanmaak van rode bloedcellen en ze hebben een functie in de omzetting van vitamine D. Dialyse vervangt maar een deel van de nierfunctie.
Voor de nierpatiënt is er een aantal behandelmogelijkheden. Een klein deel van het aantal nierpatiënten zal door middel van het buikvlies een deel van de nierfunctie kunnen overnemen. We noemen dit peritoneaal dialyse, in de volksmond ook wel buikspoeling genoemd. Er wordt gebruikgemaakt van de natuurkundige verschijnselen diffusie en osmose. Diffusie is het verplaatsen van opgeloste stoffen in een vloeistof door een membraan van een hoge concentratie naar een lage concentratie. Osmose het verplaatsen van water door een semipermeabel membraan van lage naar hoge concentratie van opgeloste stoffen. Via de buikwand wordt operatief een kunststofslang (PD-katheter) in de buikholte geplaatst. Met deze toegang wordt een steriele vloeistof in de buikholte gebracht die enkele uren blijft zitten. Het buikvlies (peritoneum) bevat veel bloedvaten en dient hierdoor als semipermeabel membraan. Afvalstoffen en overtollig vocht zullen door diffusie en osmose via het buikvlies opgenomen worden in de vloeistof. Na enkele uren zal de vloeistof via een uitstroomprocedure in een uitstroomzak worden opgevangen en begint de instroomprocedure opnieuw. Dit kan handmatig, de Continue Ambulante Peritoneaal Dialysebehandeling, of via een machine, de Automatische Peritoneale Dialyse (in de nacht) en gebeurt bij en door de nierpatiënten thuis.
Het merendeel van de nierpatiënten zal te maken krijgen met hemodialyse: het scheiden van afvalstoffen uit het bloed (hemo). Het bloed, extracorporaal, wordt door een kunstnier geleid. De kunstnier bestaat uit een cilinder waarin vele holle vezels (fibers) zijn opgenomen. Deze vezels zijn het semipermeabel membraan plaatje kunstnier opengewerkt. Aan de binnenzijde van de vezels stroomt het bloed, aan de buitenkant stroomt een schone dialysevloeistof. Door diffusie gaan afvalstoffen, waaronder ureum en kreatinine, vanuit het bloed naar de dialysevloeistof. Door een drukverschil te creëren over het semipermeabel membraan, de Trans Membrane Pressure, ontstaat een ultrafiltratiestroom. Met de ultrafiltratiestroom ontstaat convectie: het meevoeren van (afval)stoffen in een vloeistofoplossing door een filter (membraan). Om een zo hoog mogelijke uitwisseling van afvalstoffen gedurende een beperkte tijdseenheid te verkrijgen is de totale oppervlakte van het semipermeabel membraan (kunstnier) groot. De totale gezamenlijke oppervlakte van de fibers kan variëren tot wel 2,2 m2.
Dialysevloeistof, in het dagelijkse leven ook dialysaat genoemd, bestaat voor het grootste gedeelte uit Reverse Osmose water met toevoeging van bicarbonaat (zuurgraad evenwicht) en diverse elektrolyten, zoals Kalium, Natrium en Calcium. Een semipermeabel membraan is geen eenrichtingsverkeer. Dit betekent dat vanuit de dialysevloeistof ook diffusie van elektrolyten kan plaatsvinden richting de bloedbaan van de patiënt en vraagt hierdoor kwalitatief hoge eisen aan de dialysevloeistof. Dialysevloeistof wordt gezien als een medisch hulpmiddel.
Om het bloed buiten het lichaam te krijgen, het streven is zo weinig mogelijk maar zal afhankelijk van de benodigde disposables continu gedurende de dialyse rond de 300 ml zijn, is een goede vaattoegang nodig. De vaattoegang kan bestaan uit verschillende type katheters of met het gebruik van een shunt. Een shunt is een operatief gemaakte verbinding tussen een slagader en ader, de arterioveneuze (AV) fistel. Een voordeel van een shunt is dat deze na de dialyse door middel van bloedstolling weer lichaamseigen wordt afgesloten en de kans op infectie minimaliseert. Een katheter wordt kunstmatig afgesloten en is daardoor risicovoller met infectiegevaar. De patiënt kan hierdoor minder bewegingsvrijheden ervaren. Het nadeel van een shunt is dat er bij iedere HD- behandeling met dialysenaalden in geprikt wordt.
Een rollerpomp (peristaltic) zorgt ervoor dat het bloed buiten het lichaam met een ingestelde snelheid door de kunstnier wordt geleid. Hoe meer bloed door de kunstnier stroomt , hoe meer afvalstoffen uit het bloed kunnen worden verwijderd, mits de hoeveelheid aan dialysevloeistof evenredig is aan deze snelheid. Daarnaast zijn er twee mogelijkheden in de beschikbare behandeling. Er kan gekozen worden voor een dialyse met één naald of voor een dialyse met gebruik van twee naalden. Bij een éénnaalds dialyse wordt afwisselend bloed uit de bloedbaan gehaald en via eenzelfde toegang ook terug in de bloedbaan. Effectief is dit maar de helft van een tweenaalds dialyse. Hierbij vindt een continue in en uitgaande bloedstroom plaats.
Een reden voor de keuze in een éénnaalds of tweenaalds dialyse kan zijn de toegankelijkheid van de shunt. Het aantal omwentelingen van de rollerpomp per tijdseenheid en volume inhoud van de bloedlijn bepaalt de snelheid van de bloedstroom (bloedflow). Diverse sensoren bewaken de druk (in mmHg) in het extracorporaal systeem. Een veneuze luchtvanger en luchtdetector in combinatie met een bloedlijnklem dragen zorg voor de patiëntveiligheid, zodat eventuele gevormde luchtbellen niet meegevoerd worden naar de bloedbaan van de patiënt.
De disposables die worden gebruikt tijdens de dialysebehandeling, zoals de kunstnier, zijn biocompatibel, maar zullen niet voorkomen dat het bloed zal gaan stollen. Dit omdat het in contact komt met niet lichaamseigen materiaal. Om stolling in het systeem te voorkomen wordt tijdens de HD-behandeling antistollingsmedicatie gebruikt.
Aan de buitenzijde van het membraan wordt in tegenstroom met de bloedflow een dialysevloeistof geleid. Door dit tegenstroomprincipe vindt er over de gehele lengte van het membraan diffusie plaats. Dialysevloeistof wordt ter plaatse in de dialysemachine gemaakt, gefilterd en op een ingestelde temperatuur (ongeveer lichaamstemperatuur) langs het membraan geleid. Na de diffuse en convectieve uitwisseling van elektrolyten en de ultrafiltratie wordt de dialysaatstroom, via de dialysemachine, afgevoerd naar de riolering. Diverse pompen, druk (in mbar) en geleidingssensoren ( in µS/cm) zorgen ervoor dat de verhouding van RO-water, toegevoerde elektrolyten en bicarbonaat op een ingestelde waarde worden uitgevoerd en een dialysevloeistofstroom wordt bereikt waarbij een optimale diffusie kan plaatsvinden .
Zoals al eerder werd gesteld worden er zeer hoge eisen gesteld aan de dialysevloeistof. Gedurende de tijdsduur van de dialyse is er een continue contact van dialysevloeistof en het bloed. De basis van dialysevloeistof is Reverse Osmose water, of omgekeerde osmose in het Nederlands. In het osmose-proces zal water aan de ene kant van een semipermeabel membraan door een concentratieverschil naar de andere kant van het semipermeabele membraan willen gaan. De poriën van het membraan zijn zo klein zijn dat opgeloste stoffen het via diffusie niet meer lukt om het concentratieverschil aan beide zijden van het membraan op te heffen. Er ontstaat een osmotische druk over het membraan. Door aan de zijde van het meest geconcentreerde deel van het membraan een mechanische tegendruk te creëren, door de osmotische druk heen, zullen de watermoleculen zich van het geconcentreerde deel naar de andere zijde van het membraan bewegen. De druk die hiervoor nodig is zal 8 bar of meer zijn, afhankelijk van het type membraan en het productvolume die men wil behalen. Het eindproduct is water waaruit >99% van alle opgeloste zouten, micro-organismen en andere deeltjes is verwijderd.
Door een aantal verplichte filtratiestappen in het proces van de aanmaak van dialysevloeistof, mag deze vloeistof ook als substitutievloeistof worden gebruikt en tijdens de hemodialysebehandeling rechtstreeks in de bloedbaan van de patiënt worden gebracht. Deze behandelvorm wordt HemoDiaFiltratie-online genoemd en wordt de laatste jaren in Nederland steeds meer de standaard.
Alles op bovenstaande is gericht op de chronische HD-dialysepatiënt, die gemiddeld drie per week vier uur moet dialyseren. Maar op het moment dat er bijvoorbeeld acuut nierfalen is, zal er op de Intensive care gebruik worden gemaakt van een Continue Veno-Veneuze Hemofiltratie behandeling. De basis is nog steeds, via een extracorporaal systeem, het verwijderen van afvalstoffen en vocht uit de bloedbaan, maar de gebruikte machines zijn wezenlijk anders dan de conventionele HD dialysemachines. De duur van de behandeling kan vele uren tot weken achtereen plaatsvinden. Het grootste verschil in het gebruik van de machines is dat de CVVH-machine zelf geen dialysevloeistof produceert, maar zakken gebruikt met speciale steriele vloeistof. In de machine zitten geïntegreerde weegschalen voor een zeer nauwkeurige vochtbalans bepaling.
Terugkomend op de opening van dit schrijven: de huidige en nieuwste HD-technieken hebben nog steeds als basis dat een toegang tot de bloedbaan van de patiënt nodig is en het bloed extracorporaal via een kunstnier moet worden ontdaan van afvalstoffen. Een voor de patiënt zeer belastende behandeling, maar voor overleving en kwaliteit van leven noodzakelijk.
