Is laparoscopisch opereren veilig ten tijde van de COVID-19 pandemie?

Algemene voorzorgsmaatregelen

COVID-19 heeft uiteraard niet alleen impact op de keuze tussen robot-geassisteerde, laparoscopische of open chirurgie. Vrijwel alle operaties zijn geannuleerd, met uitzondering van spoedoperaties en (semi-)electieve oncologische operaties.(1) Vanuit de Federatie Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is een nationale aanpak verspreid om in het geval van electieve ingrepen, preoperatief zo goed mogelijk op een eventuele COVID-19 verdenking te screenen. Hiervoor wordt voorafgaande aan de operatie telefonisch contact opgenomen met de patiënt. De aanwezigheid van symptomen wordt uitgevraagd. Alleen bij de afwezigheid van symptomen komt patiënt naar het ziekenhuis, daar zal in de meeste gevallen een CT-thorax worden verricht en in alle gevallen spijtserum en een keel/neusswab voor PCR worden afgenomen. Indien de PCR negatief is en de CT-thorax geen aanwijzingen voor COVID-19 toont, zal patiënt daadwerkelijk worden opgenomen voor operatie.(2) In het geval van spoedoperaties zal indien mogelijk een CT-thorax worden verricht. Soms bestaat echter niet de ruimte om de uitslag van de PCR af te wachten. In dat geval wordt de patiënt wel geopereerd, maar zal deze altijd beschouwd worden als COVID-19 positief tot het tegendeel bewezen is.

Transmissie van SARS-CoV-2 

Soms is het noodzakelijk om een COVID-19 positieve of verdachte patiënt alsnog te opereren. Er zijn zorgen ontstaan over het verspreiden van het virus via aerosolisatie van virusdeeltjes via het pneumoperitoneum. Tijdens een laparoscopische operatie wordt de buikholte vol geblazen met gas (CO²), hierdoor ontstaat ruimte tussen de organen in de buikholte en de buikwand. Via kleine openingen worden poorten geplaatst die trocars worden genoemd. Door deze poorten kunnen de camera en de instrumenten worden ingebracht. Langs en via deze trocars kunnen kleine hoeveelheden gas ontsnappen.

Tevens wordt tijdens een operatie vaak gebruik gemaakt van elektrochirurgie waarbij rook ontstaat. Ook in deze rook kunnen theoretisch virus partikels worden verspreid. Van andere virussen zoals Humaan immunodeficiëntie virus (HIV) en Hepatitis B, is bekend dat virus deeltjes in CO² en de chirurgische rook zijn aangetoond. De kans op besmetting via deze route is echter nihil. De kans op besmetting via bloed is vele malen groter.(3)

Voor SARS-CoV-2 geldt echter dat virus partikels niet zijn aangetoond in de chirurgische rook of in het CO² dat wordt gebruikt om het pneumoperitoneum aan te leggen.

Specifieke aandachtspunten bij laparoscopische ingrepen

Hoewel virus partikels dus niet zijn aangetoond in het gebruikte gas en de ontstane chirurgische rook, worden er door de European Association of Endoscopic Surgery (EAES) en de Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). De volledige voorzorgsmaatregelen zijn te benaderen via www.eaes.eu en www.sages.org.

De maatregelen zijn erop gericht om de theoretische verspreiding via het gebruikte gas en de chirurgische rook te voorkomen. Het pneumoperitoneum moet daarom niet zomaar worden afgelaten, maar bewust worden geëvacueerd, waarbij een filter wordt gebruikt. Pas na evacuatie van het pneumoperitoneum moeten de trocars en eventuele specimenen worden verwijderd. De trocar die wordt gebruikt om het gas te insuffleren heeft een klep. Het is belangrijk om deze te sluiten voor het gas wordt geëvacueerd. Indien deze klep niet wordt gesloten bestaat een theoretisch risico dat gecontamineerd gas terugloopt in de insufflator en bij een volgende patiënt wordt geïnsuffleerd. Er wordt geadviseerd technieken die de kans op lekkage van gas vergroten te vermijden. Hierbij moet onder andere gedacht worden aan hand-geassisteerde ingrepen.(4)

Conclusie

Laparoscopisch chirurgie kent vele voordelen ten opzichte van open chirurgie. Cosmetische voordelen, maar ook de lengte van de ziekenhuisopname is korter en er is een lagere kans op postoperatieve complicaties. Op dit moment is verspreiding van SARS-CoV-2 via CO² dat gebruikt wordt voor het aanleggen van het pneumoperitoneum en via de rook die ontstaat bij het gebruik van elektrochirurgie niet aangetoond. Daarom wordt laparoscopisch opereren ook bij COVID-19 positieve en verdachte patiënten op dit moment als veilig beschouwd.