Tools or rules? Gebruik en beperking van richtlijnen in ziekenhuizen

Inleiding

Wetenschappelijke kennis wordt door middel van richtlijnen en systematische reviews samengevat. Het doel hiervan is de ondersteuning van besluitvormingsprocessen in de patiëntenzorg. De algemene houding ten aanzien van richtlijnen als instrumenten om effectieve en efficiënte zorg te bereiken is positief (Farquhar, 2002). Deze richtlijnen kunnen echter nog verbeterd worden, omdat er gebrek is aan standaardisatie. Ook zijn er implementatie barrières aanwezig. Op nationaal en internationaal niveau worden verschillende gezamenlijke inspanningen gedaan om de hindernissen uit de weg te ruimen, want de publicatie van richtlijnen leidt niet automatisch tot implementatie en het bewijs voor succesvolle strategieën is schaars. Daarom moeten belanghebbenden zich richten op de uitdagingen van implementatie. Hoewel richtlijnontwikkeling en implementatie verre van ‘klaar’ zijn, worden richtlijnen steeds meer gebruikt als benchmarks voor besluitvorming in de gezondheidspraktijk en -beleid. In Nederland wordt het ziekenhuisbestuur verantwoordelijk gesteld voor compliance management en de implementatie van richtlijnen. Echter, het aantal richtlijnen is groot, wijzigingen vinden in een snel tempo plaats en worden niet systematisch meegedeeld. Daarom worstelen ziekenhuisbestuurders vaak met wat er van hen verwacht wordt. Het doel van dit proefschrift was inzicht te verkrijgen in hoe ziekenhuisbestuurders compliance organiseren en of het realistisch is te verwachten dat dit lukt.

Onderzoeksdoelstellingen

Het in kaart brengen van de uitdagingen met betrekking tot richtlijn implementatie vanuit het oogpunt van ziekenhuisbestuurders kan bijdragen aan een slimme omgang met richtlijnen, het ontwikkelen van effectievere richtlijn implementatieplannen en het verbeteren van de patiëntenzorg. De onderzoeksdoelstellingen van het proefschrift zijn enerzijds het beschrijven hoe ziekenhuizen omgaan met richtlijnen en andere externe eisen en anderzijds het onderzoeken van mogelijke oplossingen die ziekenhuisbestuurders helpen om te gaan met normen en richtlijnen binnen hun ziekenhuis.

Beheer van externe eisen

Allereerst wordt het beheer van externe eisen in een Nederlands ziekenhuis beschreven en betoogd wat andere ziekenhuizen kunnen leren van deze aanpak. Het is moeilijk voor ziekenhuizen om het snel stijgende aantal richtlijnen goed bij te houden. Dit vormt specifiek in Nederland een probleem, aangezien de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het ziekenhuisbestuur verantwoordelijk stelt voor de naleving van de richtlijnen. Tegelijkertijd is geen overzicht van de externe eisen beschikbaar en is de verspreiding van relevante richtlijnen niet goed georganiseerd. Het in dit proefschrift onderzochte ziekenhuis heeft dit probleem aangepakt door een gecentraliseerde database op te stellen voor de geldende richtlijnen. Vanwege het enorme aantal en de onderlinge verwantschap van de richtlijnen was deze taak groter en complexer dan verwacht. Dit leidde tot de vraag of het ziekenhuisbestuur de naleving van richtlijnen effectief kan inrichten en of het überhaupt haalbaar is de externe eisen na te leven.

De resultaten van de hierboven beschreven studie hebben geleid tot een voorgenomen samenwerking tussen een aantal ziekenhuizen. De suggestie was om een tool aan te bieden en daarna te beoordelen of hiermee de relevantie van externe eisen voor ziekenhuisbestuurders op basis van risico’s kan worden beoordeeld. 

Delphi studie

Vervolgens kwamen in het proefschrift de resultaten van een Delphi studie ter sprake. Onderzocht is of een op risico gebaseerd prioriteringssysteem ziekenhuizen kan helpen om de druk van externe eisen aan te kunnen. Regelgevende instanties richten zich op het bevorderen van de naleving van een aantal externe eisen bij ziekenhuizen. Door de hoeveelheid externe eisen kan het nodig zijn voor ziekenhuizen prioriteiten te geven aan bepaalde externe eisen. In deze studie is onderzocht in hoeverre een door een Nederlands ziekenhuis ontwikkeld risico gebaseerd prioriteringssysteem ook in andere ziekenhuizen van toepassing is. Er is een Delphi studie uitgevoerd van drie rondes met zeven managers kwaliteit & veiligheid. Alle deelnemers waren ervaren met problemen in het omgaan met externe eisen in het algemeen maar ook in hun eigen ziekenhuis specifiek. De deskundigen kregen toegang tot een selectie van de database met ongeveer 1500 externe eisen. Voorafgaand aan de Delphi studie werd een basismeting uitgevoerd waarbij alle deelnemers openstaande vragen beantwoordden die gericht waren op het identificeren van bestaande praktijken, mogelijke uitdagingen met betrekking tot externe eisen en om de surveyvragen voor de Delphi studie voor te bereiden. De resultaten lieten een hoge mate van consensus zien. De deelnemers waren het erover eens dat Nederlandse ziekenhuizen op dit moment niet systematisch aan externe eisen voldoen en dat de infrastructuur voor externe eisen in Nederlandse ziekenhuizen beter geregeld moet worden. Deelnemers gaven aan dat externe eisen efficiënter kunnen worden aangepakt en dat daardoor de naleving verbeterd kan worden, als de verwachtingen nauwkeuriger worden omschreven. Uit de studie blijkt dat het samenwerken aan de database met andere ziekenhuizen nuttig kan zijn en dat regelmatige uitwisseling tussen ziekenhuizen wenselijk is om hoge prioriteiten en nationale ontwikkelingen te bespreken. De database en het op risico gebaseerde prioriteringssysteem zijn toepasbare en bruikbare hulpmiddelen om met de hoeveelheid externe eisen om te gaan. De respondenten geven aan dat ze deze tools ook in de toekomst gaan gebruiken.

Survey studie

Op basis van deze resultaten, beschreven in het proefschrift, is er middels een survey onderzocht hoe de ziekenhuisbestuurders omgaan met het handhaven van richtlijnen.

Een vragenlijst werd in 2015 naar 116 Nederlandse ziekenhuizen gestuurd. Negenendertig responses werden opgenomen in de studie voor verdere analyse (netto respons van 36%). Alle gegevens, behalve de open vragen, werden met behulp van beschrijvende statistiek geanalyseerd in SPSS. Uit de resultaten blijkt hoe het ziekenhuisbestuur van de algemene en opleidingsziekenhuizen de verantwoordelijkheden voor de naleving van richtlijnen in hun organisaties hebben geregeld, hoe raden van bestuur omgaan met richtlijnen voor medisch specialisten en welke mogelijkheden er zijn voor verbeteringen. Ondanks het feit dat deelnemers vinden dat het belangrijk is richtlijnen na te leven, ervaren deelnemers problemen ermee. De mate van naleving van richtlijnen werd vaak als laag gerapporteerd vanwege meerdere belemmeringen voor de implementatie van richtlijnen. De bevindingen van de survey laten zien dat de verdeling van verantwoordelijkheden ten aanzien van de implementatie van richtlijnen problematisch is. Ziekenhuisbestuurders zijn verantwoordelijk voor de naleving van alle kwaliteitsnormen. De deelnemers ervaren echter het regelen van verantwoordelijkheden voor het naleven van externe eisen binnen hun organisatie als een uitdaging. De deelnemers gaven aan verschillende informatiebronnen te gebruiken om op de hoogte te blijven van de status van de implementatie van richtlijnen voor medische specialisten, meestal door externe visitaties en interne audits. Terwijl bijna alle deelnemers verklaarden dat het belangrijk is dat ziekenhuizen zich houden aan de richtlijnen voor medische specialisten, zegt slechts 42% dat dit haalbaar is. Uit de studie blijkt dat er meerdere verbeteringsmogelijkheden zijn, zoals een nationale database met alle actuele richtlijnen, van waaruit veranderingen en nieuws direct naar ziekenhuizen en andere belanghebbenden gecommuniceerd wordt. Deze studie leidde tot aanbevelingen voor een verschuiving in de verdeling van verantwoordelijkheid, met minder verantwoordelijkheid voor de raad van bestuur en meer voor de medische specialist.

Uit de resultaten van de survey studie bleek dat veel ziekenhuizen problemen ervaren met de implementatie van richtlijnen in hun ziekenhuizen. Er is vervolgens besloten diepte-interviews te voeren met drie van de ziekenhuizen die rapporteerden geen problemen te hebben, om te leren hoe deze ziekenhuizen ervoor zorgen dat richtlijnen in de praktijk worden gebruikt en om belangrijke boodschappen te identificeren voor andere ziekenhuizen.    

Thema's

Analyse van de interviews resulteerde in een aantal thema’s met betrekking tot de implementatie van richtlijnen in ziekenhuizen, namelijk: samenwerking, inzet, ziekenhuisgrootte, nut van richtlijnen, intrinsieke motivatie en belemmeringen voor de handhaving van richtlijnen. Respondenten gaven aan dat de samenwerking tussen medisch personeel en het ziekenhuisbestuur van belang is om richtlijnen te implementeren. Respondenten rapporteerden dat de omvang van het ziekenhuis relevant is. Volgens hen is de implementatie eenvoudiger in kleinere ziekenhuizen. Als richtlijnen belemmerend werken of niet direct van toepassing zijn in hun ziekenhuis, dan zorgden respondenten ervoor dat de eisen op de juiste wijze afgestemd worden met intern beleid. Ondanks hun inzet en het zoeken naar het doel achter de regel hebben alle ziekenhuizen aangegeven moeite te hebben om alle richtlijnen toe te passen. De respondenten van de ziekenhuizen vonden richtlijnen nodig en nuttig en ze hebben de mogelijkheid om de implementatie te verbeteren, mits het ziekenhuisbestuur en medisch personeel toegewijd en intrinsiek gemotiveerd zijn, samenwerken en richtlijnen pragmatisch gebruiken. Als de middelen schaars zijn worden richtlijnen geprioriteerd. De ziekenhuizen, die problemen ondervinden met de implementatie van richtlijnen, legden eerder de nadruk op de externe verwachtingen en dat leidde tot defensief gedrag. De ziekenhuizen, die geen problemen met de implementatie ondervonden, waren meer gericht op het integreren van richtlijnen in hun eigen beleid.

In het onderzoek is naast de focus naast de verantwoordelijkheden voor richtlijnen vanuit het oogpunt van ziekenhuisbestuurders ook gelegd op de hele keten van ontwikkelen, implementeren en handhaven.

Focusgroepgesprekken en strategieën

Vervolgens zijn de resultaten van focusgroepgesprekken beschreven en mogelijke strategieën voor ziekenhuizen en hun belanghebbenden met betrekking tot het gebruik van richtlijnen gepresenteerd. Tijdens de focusgroepgesprekken was het doel om strategieën te identificeren die de gehele keten van ontwikkeling, gebruik en handhaving van richtlijnen en normen in ogenschouw nemen en die het ziekenhuisbestuur en management zouden kunnen helpen om te gaan met normen en richtlijnen. Daarom is er een kwalitatieve studie uitgevoerd met drie focusgroepgesprekken met in totaal 28 deelnemers. Drie thema’s kwamen voort uit de resultaten en toonden aan dat richtlijnmakers, handhavers van richtlijnen en richtlijngebruikers de problemen van ziekenhuisbestuurders met betrekking tot het monitoren en implementeren van richtlijnen herkennen. Diverse concrete oplossingen werden voorgesteld, zoals: duidelijke omschrijving van de taakverdeling in richtlijnen, duidelijkheid over het doel van de aanbevelingen, een maximumaantal kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuizen en de implementatie van een goede infrastructuur voor informatietechnologie (IT). Samenvattend laten de resultaten van de focusgroepen zien dat ziekenhuizen samen moeten optrekken om een actieve speler te worden in het proces van richtlijnontwikkeling. Geconcludeerd wordt dat alle relevante belanghebbenden inspanningen moeten leveren om de keten van richtlijnontwikkeling, gebruik en handhaving in de gezondheidszorg te optimaliseren. Deelnemers waren ervan overtuigd dat de implementatie niet alleen de verantwoordelijkheid is van raden van bestuur en professionals.

Dilemma's

In dilemma’s die in de hierboven beschreven studies naar voren kwamen worden de problemen met betrekking tot de implementatie van richtlijnen geïdentificeerd vanuit het perspectief van ziekenhuizen. Gedecentraliseerde richtlijnontwikkeling kan de acceptatie vergroten maar het bewustzijn belemmeren. Richtlijnen kunnen de standaardisatie van zorg op het gebied van specifieke ziektes vergemakkelijken, maar kunnen de standaardisatie op het ziekenhuisniveau belemmeren. Richtlijnen kunnen het leveren van maatwerk aan patiënten belemmeren als ze rigide toegepast worden. Richtlijnen worden vaak vanuit een deontologisch oogpunt ontwikkeld, waarbij professionals zich richten op de beste zorg voor de individuele patiënt. Daarbij houden ze niet per se rekening met het beste resultaat voor alle (ziekenhuis) patiënten. Echter, richtlijnen moeten worden geïmplementeerd in een utilitaire omgeving, waarbij eindige middelen op de beste mogelijke manier gebruikt moeten worden. Richtlijnontwikkelaars moeten deze rationaliteit niet uit het oog verliezen, maar gebruikers van richtlijnen helpen door de relevantie van de verschillende aanbevelingen te duiden. De resultaten lieten zien dat de handhaving ziekenhuizen moet helpen zich proactief op de meest relevante kwaliteitskwesties te richten. Geconcludeerd werd dat er teruggekeerd moet worden naar het oorspronkelijke doel van richtlijnen (om de evidence based keuze te vergemakkelijken) en moet worden gepleit voor een terugkeer naar een model waarin richtlijnen in wezen worden gebruikt voor leren (formatieve beoordelingen) in plaats van controle, beloning en straffen (summatieve beoordelingen).

Conclusie

De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de volledige naleving van richtlijnen door ziekenhuisbestuurders een “mission impossible” is. De realisatie dat ziekenhuizen verschillende uitdagingen ondervinden terwijl ze tegemoetkomen aan richtlijnen en externe eisen, draagt ertoe bij te begrijpen dat de naleving van richtlijnen niet het uiteindelijke doel is. Het uiteindelijke doel is kwaliteit en veiligheid in de ziekenhuiszorg, met relevante zorguitkomsten voor de patiënt. Om met de complexiteit van de implementatie van richtlijnen om te kunnen gaan, moet de nadruk liggen op verbeteren en leren. Onderzoek is nodig om te achterhalen of IT-oplossingen en “knowledge brokering” het gebruik van richtlijnen kunnen verbeteren. De resultaten van het proefschrift dagen uit tot nadenken over de vraag of strikte handhaving in alle gevallen de juiste weg is. De resultaten suggereren dat de handhaving toegespitst moet worden op een aantal eisen, die alle belanghebbenden kennen en waarover zij het eens is. Hiervoor is aanvullend onderzoek nodig, waarbij wordt uitgegaan van het ziekenhuis als eenheid van analyse en als setting waarin meerdere professionele richtlijnen tegelijkertijd geïmplementeerd moeten worden en waarin klinische richtlijnen in lijn moeten worden gebracht met andere externe eisen.