Een andere route naar patientveiligheid; Het begon bij de oerknal en het houdt nooit op

Inleiding

Op de ziekenhuismanager rust de taak om de meest uiteenlopende eisen naar de dagelijkse praktijk te vertalen. Het grote risico bestaat, dat deze om opgelost te worden, rechtstreeks naar de werkvloer worden gedirigeerd.

Leistikow [1] beschrijft dit duidelijk: “De kans ontstaat dat een bestuurder door de hoeveelheid eisen en de hoge druk zijn energie zal richten op het voldoen aan de extern gestelde generieke eisen en weinig energie overhoudt voor lokaal bedachte initiatieven.”

Toch is dit niets nieuws, al sinds mensenheugenis en ver daarvoor was het onveilig op deze aarde. De mens heeft zich vanaf het allereerste begin moeten verdedigen tegen de natuurelementen, bedreigende diersoorten en zijn eigen soortgenoten. Telkens weer hebben we technieken gevonden om ons en de onzen te laten overleven en het leven een stukje veiliger te maken. Zo is bekend, dat de Egyptenaren al neurochirurgische ingrepen deden. Werd daar wel volgens de Wet BIG gewerkt, de Leidraad OMS [2] was er wel een VMS, een laserveiligheidscommissie? Dat kan men zich afvragen.

In het huidige tijdperk is men begonnen die risico’s wat systematischer aan te pakken, liefst vooraf in kaart te brengen. Wonderbaarlijk genoeg echter niet vanaf de patiënt, maar zo ver mogelijk daar vandaan, namelijk vanaf de producent van de medische technologie [3].

Stapsgewijs zijn we vanaf de jaren negentig, toen het Besluit Medische Hulpmiddelen ontstond, met onze veiligheidsmaatregelen vanaf de producent dichter en dichter naar die patiënt gekropen. Een incident, zoals de brand in Almelo zorgt direct voor een golf aan extra maatregelen. Meer onderhoud en meer registratie, meer bureaucratie, maar ook meer veiligheid?

Ook zijn er door de jaren heen vele wetenschappelijke modellen ontwikkeld om de materie correct in beeld te brengen. Het risico bestaat dat deze modellen wel een duidelijk beeld scheppen van de samenhang en complexiteit van patiëntveiligheid, maar dat deze op de werkvloer als te ingewikkeld worden ervaren. Hierdoor wordt het beoogde resultaat, een veiliger zorgproces, nauwelijks bereikt.

In de zorg is het bijna traditioneel om werkplek-gericht te werken en niet in processen en in termen van proceseigenaren. Daarin schuilt een van de fundamentele problematieken, onduidelijkheid in de verantwoordelijkheden binnen de keten. Daarom is er binnen het St. Anna Ziekenhuis gekozen voor een structurele, nuchtere en robuuste aanpak.

Wat is de kern van onze aanpak?

Het leggen van een degelijke fundering onder de organisatie. Een structuur waardoor de ongecoördineerde eisen van buitenaf gemakkelijker kunnen worden opgevangen, nu en in de toekomst. Onduidelijkheden over de diverse verantwoordelijkheden in alle levensfasen van een medisch hulpmiddel, staan nu in een eenduidige structuur belegd. Iedereen weet waaraan hij/zij toe is bij het omgaan met medische technologie.

Het nu ontwikkelde beleid is een directe vertaling van ondermeer het convenant NVZ [4] ,de leidraad OMS [2], het rapport van De Inspectie voor de Gezondheidszorg “Risico’s van medische technologie onderschat [5], Veldnorm Leeninstrumentarium van de VDSMH [6]. In de eenvoud en directheid zit tevens de kracht.

Allereerst werd de hele beleids- en levenscyclus van medische technologie in het ziekenhuis in kaart gebracht. Vervolgens is iedere fase:

• Business case;
• Aanschaf;
• Implementatie;
• Gebruiksfase;
• Beëindiging van het gebruik.

Vervolgens zijn deze fases weer in duidelijke stappen onderverdeeld, 65 in totaal en voorzien van één enkele verantwoordelijke per stap. Dit resulteert in een matrix, waarin alle fasen, stappen en verantwoordelijkheden tegen elkaar zijn uitgezet. Vervolgens wordt aan iedere stap de betreffende procedure/werkinstructie uit het kwaliteitssysteem gekoppeld.
De matrix is de bron waaraan alle activiteiten en verantwoordelijkheden telkens weer worden getoetst, vanaf de Raad van Bestuur, het management, afdelingshoofden, tot aan de individuele medewerker. Het is een duidelijk en goed te hanteren instrument gebleken.

Uitgangspunt is steeds, dat de eigenaar van het medisch hulpmiddel verantwoordelijk is voor aanschaf, goede onderhoudsconditie en verwijdering van dat hulpmiddel. De eigenaar is in ons geval het betreffende afdelingshoofd, dat ook het financiële budget daarvoor beheert. De gebruiker kan zowel medisch specialist als de autonome professional als de ondersteunende medewerker zijn. Beiden moeten aantoonbaar bekwaamheid bezitten om het apparaat veilig te kunnen toepassen. De medicus daarenboven is ook verantwoordelijk voor het voorschrijven van een bepaalde behandelwijze en bijbehorende technologie, die door een verpleegkundige, therapeut, anesthesiemedewerker, of laborant wordt uitgevoerd. Voor diverse verantwoordelijkheden kan de eigenaar ondersteuning krijgen van een afdeling Medische Techniek of advisering van een Stralingsdeskundige, een deskundige Steriele Hulpmiddelen, of een klinisch fysicus. Zij bepalen mede de randvoorwaarden. Echter blijft, in analogie met de auto, de eigenaar veantwoordelijk voor de conditie, het veilig gebruik en verplichte periodieke controles (APK). En de gebruiker blijft verantwoordelijk voor het op verantwoorde wijze toepassen.

Door de eigenaar de primaire verantwoordelijkheid te geven en deskundigen de randvoorwaarden te laten stellen, blijft de eigenaar/gebruiker in staat zelf zijn/haar professionele afweging te maken over het gebruik van het medische apparaat. In analogie met de autobezitter; De eigenaar weegt af, of hij met zijn auto de weg op wil gaan, ondanks (sterke) adviezen van zijn garage.

Waarom deze aanpak?
Door te beginnen met het beleggen van de verantwoordelijkheden, wordt een uitgangspositie gekozen die alle betrokkenen gezamenlijk in dezelfde richting leidt. Zonder een onderliggend beleid groeit een organisatie meestal uit tot een soort bloemkool, waarbij iedere nieuwe eis, wet, of regel, wordt omgezet in een aparte bloem aan de kool. Zo ontstond een cultuur van ontelbare commissies voor veiligheid zoals laser, straling, reiniging en desinfectie, zonder samenhang. Operatiekamers en intensive care's, poli’s en verpleegafdelingen hadden hun eigen doelen. Nu is er een begin mogelijk gemaakt om een hele organisatie op een hoger operationeel niveau te brengen.

De praktijk

1. Een chronologische analyse van het gehele proces van beleid, via aanschaf, naar in gebruikname, via de gebruiks- en onderhoudsfase, tot en met het verwijderen van het medisch hulpmiddel.
2. Een matrix vullen met deze stappen en aan iedere stap de juiste verantwoordelijkheden en één bijbehorende verantwoordelijke toekennen.
3. Er werden twee trajecten gedefinieerd, namelijk het organisatorische en het medische traject. Het organisatorische traject houdt zich bezig met de medewerkers en het medische traject gaat zich binnenkort focussen op de verantwoordelijkheden van de medische staf. Beide trajecten zullen in de nabije toekomst elkaar ontmoeten en samenvloeien. Daarbij helpt de matrix ons weer.
4. Vervolgens werd het kernteam en een klankbordgroep samengesteld, alsmede een procesbegeleider. De klankbordgroep is gevormd uit een tiental afdelingshoofden, die stap voor stap aan iedere verantwoordelijkheid uit de matrix, de bijbehorende procedure toekennen of ontwikkelen.

Plots worden nu de witte vlekken in de procedures en processen duidelijk en worden overbodige/dubbele procedures ontmaskerd. Al bestaande procedures worden tegen het licht gehouden en er wordt bepaald op welk niveau van de organisatie deze thuis horen. Nieuwe procedures worden ontwikkeld waar nodig. Langzaamaan wordt een heel nieuw beleid in de praktijk gebracht. Het wordt duidelijk, dat verantwoordelijkheden niet alleen rondom medische hulpmiddelen aan revisie toe zijn. Als een olievlek worden ook de verantwoordelijkheden van de andere beheerders van technologieën in het ziekenhuis er bij betrokken.

Zoals te verwachten bij dit soort grootschalige veranderingen, gaan ook wij door verschillende fasen van bewustwording, acceptatie en ontwikkeling. Weerstanden kunnen ontstaan in die situaties waarbij medewerkers en management van werkplekgeoriënteerd naar proces- en organisatiegeoriënteerd moeten gaan denken en werken. Was het tot voor kort normaal om alleen de directe werkplek te beschrijven in procedures, nu moet men samen met andere afdelingen een gezamenlijke aanpak en verantwoordelijkheden opstellen. Trajecten als deze zijn complex en vergen continue aandacht van een Raad van Bestuur, van het management, en van deskundige en ervaren verandermanager(s), met zowel inhoudelijke kennis als leiderschap, die bruggen weet te slaan tussen velerlei disciplines.

Maar indien op juiste wijze begeleid en geimplementeerd, kunnen voordelen behaald worden in de patiëntveiligheid en een efficiënte bedrijfsvoering. Nieuwe wet- en regelgeving wordt dan op natuurlijke wijze in de organisatie opgenomen omdat dat in de cultuur al verankerd is. De hele organisatie komt tot een hoger ontwikkelingsniveau, van werkplek, naar afdeling, naar procesgeoriënteerd organiseren. Het gekozen matrixmodel kan in principe op iedere organisatie worden toegepast, van klein tot groot, omdat de problematiek overal dezelfde is. Wel is te voorzien, dat in grotere organisaties er ook meer tijd en energie in gestoken zal moeten worden.