Terug

Ontwikkelingen in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Redactie MT-Integraal

31 augustus 2018

(Laatst aangepast: 19-09-2018)

Ontwikkelingen in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker

Publicaties

Zo'n 25 jaar geleden is het landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkanker gestart. Alle vrouwen in Nederland tussen de 50 en de 75 jaar ontvangen tweejaarlijks een uitnodiging voor een mammografie in één van de 64 regionale onderzoeksbussen of een vaste locatie bij hen in de buurt. Nieuwe technieken zijn echter volop in ontwikkeling. Dit artikel geeft een overzicht van verleden, heden en toekomst rondom het onderzoek naar borstkanker.

Historie

Het Bevolkingsonderzoek Borstkanker is in Nederland eind jaren 80 van de vorige eeuw gestart, onder de bezielende leiding van Dr. Jan Hendriks, radioloog, werkzaam in het (destijds) Academische Ziekenhuis St. Radboud te Nijmegen. Samen met Prof. Dr. Roland Holland, patholoog, ontstond een unieke collectie van mammogrammen, gerelateerd aan de bevindingen bij pathologisch onderzoek, indien voorhanden. 

 

In 1990 werd gestart met de landelijke invoering van het bevolkingsonderzoek, totdat in 1997 het gehele land was voorzien. De screeningsopnames werden deels gemaakt in zogenaamde semi-mobiele units, die werden verplaatst al naar gelang de woonplaats van de te onderzoeken vrouwen. Het bleek dat deze verplaatsbare units een goede invloed hadden op de opkomstcijfers.

 

Bij de start van de landelijke screening werden aanvankelijk vrouwen in de leeftijdscategorie 50 – 70 jaar opgeroepen, maar de leeftijdsgrens werd in 1998 verhoogd naar 75 jaar. De discussie om de ondergrens (geleidelijk) te verlagen naar 45 jaar is nog niet afgerond. Vrouwen boven de 75 die zich gediscrimineerd voelden vanwege hun leeftijd hebben juridische procedures aangespannen maar zijn in het ongelijk gesteld.

 

De opleiding voor screeningsradiologen en screeningslaboranten werd ter hand genomen door het LRCB (Landelijk Referentiecentrum Bevolkingsonderzoek). Na verloop van tijd werd ingezien dat screeningsmammografie (bij vrouwen zonder klachten) iets anders is dan klinische mammografie (bij vrouwen met klachten, zoals bijv. een gevoelde knobbel, tepeluitvloed e.d.). 

 

Aangezien de digitale radiologie nog in de kinderschoenen stond, vond het bevolkingsonderzoek aanvankelijk plaats op analoge wijze, compleet met filmschermcombinaties en ontwikkelmachines. Wel waren de opnames van een hoge resolutie, teneinde ook kleine details te kunnen waarnemen.

 

Digitale mammografie is in fasen ingevoerd in de screening vanaf 2008 en was over het gehele land “uitgerold” in 2010. Voordat hiermee echter werd begonnen, werden uitvoerige studies gedaan teneinde een antwoord te krijgen op de vraag of digitale screening wel minstens even goed was als analoge, en of er geen zaken gemist zouden worden danwel “te veel zou kunnen worden gezien”. Dit laatste uit angst voor een te hoog aantal verwijzingen met alle logistieke en emotionele gevolgen vandien. Deze angst bleek niet ongegrond; als gevolg van de digitalisering is het aantal verwijzingen inderdaad duidelijk gestegen. Na een periode van “gewenning” trad wel weer een daling op, maar het percentage verwijzingen is nooit meer teruggegaan naar het niveau van de analoge screening (destijds circa 1%). 

Actuele stand van zaken

Inmiddels is de digitale mammografie de standaard in zowel het bevolkingsonderzoek als in de ziekenhuizen, en worden jaarlijks circa 1 miljoen vrouwen van het jaar waarin men 50 wordt t/m het jaar waarin men 75 wordt uitgenodigd deel te nemen. In Nederland is de opkomst één van de hoogste ter wereld, tussen de 80 en 90%. In de grote steden is de opkomst wel iets lager dan daarbuiten. Van de gescreende vrouwen wordt circa 2,3% doorverwezen voor nader onderzoek, en daarvan blijkt ongeveer 30% ook daadwerkelijk een kwaadaardige afwijking te hebben. Er is in Nederland een duidelijk overzicht van het aantal verwijzingen, de aantallen terecht positieve verwijzingen, de soorten tumoren die worden gevonden, alsmede van de foutpositieve verwijzingen. Het aantal tumoren dat inmiddels wordt gevonden (het detectiecijfer) is in de loop der jaren gestegen en betreft momenteel iets meer dan 6 per duizend, hetgeen gezien het relatief lage verwijscijfer (in de VS wordt bijv. meer dan 10% verwezen!) getuigt van een goede procedure.

 

Hoe gaat die dagelijkse praktijk van screening in zijn werk? 

Het mammografisch onderzoek wordt uitgevoerd door een speciaal getrainde laborant(e) waarbij van iedere borst twee standaardopnames worden vervaardigd, te weten craniocaudaal en mediolateraal Oblique (zie illustratie, bron: RIVM).

 

De gemaakte opnames worden door twee gecertificeerde radiologen, onafhankelijk van elkaar, beoordeeld. In principe heeft de tweede lezer dus geen inzage in de bevindingen van de eerste lezer (double blind reading). Indien er overeenstemming wordt bereikt, hetzij een verwijzing, hetzij “geen reden tot verwijzing”, kan de brief met de uitslag naar de cliënte worden verzonden. Verschillen de lezers van mening (discrepantie), dan kan, afhankelijk van de lokale afspraken, er een derde lezer worden ingeschakeld (arbitrage). Deze bepaalt dan de uiteindelijke uitslag met voorkennis van de bevindingen van de andere lezers. Er zijn lokale afspraken waarbij lezer twee ook de derde lezing verricht en, eveneens met kennis van de mening van lezer één, de definitieve uitslag bepaalt.

 

Indien de definitieve uitslag is bepaald, wordt aan de mammografie een BIRADS-code (Breast Imaging and Diagnosing System) toegekend. In geval van “geen reden voor verwijzing" wordt een BIRADS-code 1 (geen bijzonderheden) of 2 (goedaardige uitslag) gegeven. Bij verwijzing worden de codes 0 - lage, <10%, verdenking maligniteit -, 4 - matige, circa 40%, verdenking op maligniteit - , dan wel 5 - sterke, >90%, verdenking op maligniteit toegekend.

 

Het is niet goed mogelijk om de cijfers van Nederland te vergelijken met die van andere landen, aangezien de organisatie per land verschilt. Zo wordt bijv. in het Verenigd Koninkrijk 'voorgescreend' door laboranten, en is het onderzoek daar iedere drie jaar. In België en Frankrijk krijgen vrouwen in de doelgroep een “waardebon” waarmee ze zich in een zelf te kiezen centrum kunnen laten screenen, waardoor overzicht houden ook lastiger is. Wel is er samenwerking op het gebied van onderwijs bij het LRCB met andere landen, met name met het Verenigd Koninkrijk. 

Toekomst: nieuwe technologieën

De grootte van de ontdekte tumoren is natuurlijk belangrijk: voor het gewenste resultaat (terugdringen van de sterfte aan borstkanker in Nederland) is het opsporen in een vroeg stadium essentieel. Met de huidige mammografische techniek is het mogelijk tumoren van circa 3 mm te herkennen. Een nadeel van mammografie dat vaak wordt genoemd is het discomfort voor de vrouw, en de beperkt mogelijke vertaling van een mammografisch beeld naar de intraoperatieve situatie. Er zijn echter volop nieuwe technologieën in ontwikkeling om het bevolkingsonderzoek beter uit te kunnen voeren.

 

Tomosynthese

Tomosynthese is een techniek die in een eerder nummer van dit tijdschrift uitvoerig aan de orde is gekomen (artikel over Hologic). De techniek kan worden vergeleken met CT en MRI, en, in het verleden, met de klassieke tomografie. Bij tomosynthese worden tijdens het maken van de mammografie dunne “coupes” gemaakt waarbij, indien deze snel na elkaar worden bekeken, het idee van een drie-dimensionaal beeld ontstaat. Vooral bij klierweefsel met hoge dichtheid zou de techniek voordelen kunnen bieden. De eerste studies waren veelbelovend, echter naarmate de ervaring wereldwijd toeneemt, komen ook de negatieve aspecten meer en meer aan het licht. Uit een grote studie (o.a. van Maxwell) blijkt namelijk dat de hoeveelheid fout-positieven niet of nauwelijks daalt en dat de detectiekans ook niet noemenswaardig toeneemt. De vraag is dan ook of tomosynthese als standaard zal worden ingevoerd bij de screening. Voor iedere cliënte behalve de bekende mammogrammen, ook de tomosynthesebeelden beoordelen kost bijna dubbel zoveel tijd van de radioloog, en is daarmee een zeer dure oplossing. Er is derhalve op dit moment nog veel studie nodig om te bezien of tomosynthese waardevol zal kunnen zijn.

 

Echografie

Echografie is een snelle, klinisch laagdrempelige en beproefde techniek als aanvulling op de mammografie bij patiënten met klachten aan de borst. Door middel van echografie kan vaak snel onderscheid worden gemaakt tussen goedaardige afwijkingen zoals cysten en toevalsconfiguraties enerzijds, en laesies die niet zonder meer goedaardig zijn en nader onderzoek behoeven. Ook kan op geleide van echografie een verdachte laesie worden gebiopteerd.

 

Nadeel van echografie is echter dat de techniek onderzoekersafhankelijk is en dat de onderzoeker ook een keuze moet maken welke beelden worden vastgelegd en hoeveel. Screening met echografie is om deze reden dan ook nog nooit goed van de grond gekomen. Bovendien kunnen veel suspecte weefselafwijkingen, zoals calcificaties, gemakkelijk worden gemist. Wel worden momenteel studies verricht met apparatuur die mammografie en echografie combineert. Hierbij wordt de echografie op gestandaardiseerde wijze toegepast, waarbij de borst volledig wordt gescand en de resultaten als een “film” worden opgeslagen, waarna ze kunnen worden vergeleken met de mammografie (zie ook het "Robots voor borstbiopsie" artikel op deze website). 

 

CAD

CAD (Computer Aided Detection) is een techniek die al in veel ziekenhuizen in gebruik is, met name op het gebied van de mammografie. Veel onderzoek en ontwikkeling op dit gebied is verricht door Prof. Dr. Nico Karssemeijer, hoogleraar Computer Aided Diagnosis aan de Radboud Universiteit van Nijmegen. Hij heeft verbazingwekkende resultaten geboekt op dit terrein door de computer afwijkingen te leren herkennen. Dit leren gebeurt op basis van datgene wat door radiologen wordt gezien en al dan niet als verdacht wordt aangemerkt.

 

Met name op het gebied van het opsporen van microcalcificaties is CAD een enorme aanwinst. Op dit moment is CAD nog geen onderdeel van het bevolkingsonderzoek. Een en ander hangt ook samen met de kosten en juridische implicaties, met name in geval van een “misser”. Hierbij doet zich dan de vraag voor wie verantwoordelijk is voor een gemiste diagnose: de fabrikant? De eigenaar (lees: screeningsorganisatie)? De radioloog? Ook gaat het natuurlijk om de vraag in hoeverre het mogelijk is CAD te laten “voorscreenen”, waarbij alleen de gevallen die door CAD als verdacht worden aangemerkt door radiologen worden beoordeeld. Het moge duidelijk zijn dat er nog veel onderzoek nodig is om CAD zorgvuldig toe te gaan toepassen in de Nederlandse borstkankerscreening.

 

Screening op maat

Aan het bevolkingsonderzoek kleven naast veel voordelen, helaas ook nadelen. Denk aan de onrust bij vrouwen die worden verwezen maar toch geen borstkanker blijken te hebben, of tumoren die worden ontdekt en behandeld terwijl ze ook zonder behandeling nooit tot klachten zouden hebben geleid. De vraag die continu speelt is: kan de screening efficiënter en effectiever? Het beantwoorden van deze vraag is het onderzoeksterrein van Dr. Mireille Broeders, wetenschappelijk coördinator van het LRCB en universitair hoofddocent bij het Radboud UMC. Zij probeert richtlijnen te vinden waarbij de screening wordt afgestemd op het individuele risico dat een vrouw heeft om borstkanker te krijgen. Vrouwen met een hoog risico (op basis van genetische belasting of de samenstelling van het borstweefsel bijv.) zouden misschien vaker of anders gescreend moeten worden, terwijl vrouwen met een lager risico nu misschien onnodig worden belast. Ook op dit gebied is nog veel onderzoek nodig alvorens het in de praktijk kan worden toegepast. 

1. Siemens Health Matters 04-10-2016: Interview Mireille Broeders

2. Maxwell: Digital Breast Tomosynthesis in screening: does it reduce the recall rate? Breast Imaging October 2017

3. RIVM, diverse publicaties, o.a. “Borstkankerscreening in andere landen”, “Geschiedenis  Bevolkingsonderzoek Borstkanker”.

4. N. Karssemeijer, diverse publicaties, o.a. “Deep learning shows potential for accurately reading mammograms”. RSNA Daily Bulletin 30.11.2017.

5. A.L.M. Verbeek, M.J.M. Broeders, S.J. Otto, et al. "Effecten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker". NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5218, https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a5218.pdf

Toon alle referenties

Auteur