Wat brengt de toekomst ons vakgebied?

Aanleiding

 “In the 20th century, we had a century where at the beginning of the century, most of the world was agricultural and industry was very primitive. At the end of that century, we had men in orbit, we had been to the moon, we had people with cell phones and colour televisions and the Internet and amazing medical technology of all kinds.” – David Gerrold

De bekende sciencefiction schrijver David Gerrold zei het al, er is in een hele korte periode veel bereikt. Sciencefiction schrijvers hebben het vaak bij het rechte eind met toekomstvoorspellingen, zij zien connecties die niemand anders ziet en zijn creatief genoeg om de mogelijkheden voor zich te zien. Maar hoe verhoudt zich dit tot de medische technologieën? In tijden van 3D-printers, nano- technologieën en saturatiemeters in smartphones is de tweede industriële revolutie begonnen. Iedereen is bezig met het ontwikkelen van de techniek van de toekomst. Geavanceerde technologieën zijn goedkoper verkrijgbaar en gebruiksvriendelijker. Het versneld ontwikkelen van prototypes (rapid prototyping) door bijvoorbeeld Kickstarter zijn niet meer weg te denken. Connecties worden gevonden die niemand voor ogen had en de medische wereld zal hier niet aan ontkomen.

Voor de stage van de opleiding Mens & Techniek - differentiatie Gezondheidszorg Technologie is er een stageopdracht uitgevoerd voor het Deventer Ziekenhuis. Er is in beeld gebracht welke medische technieken in het Deventer Ziekenhuis (DZ) staan of moeten staan in de komende vijf jaar en wat de veranderingen zijn voor de zorg, patiënt en medisch specialist. Dit beeld moet specifiek genoeg zijn dat het DZ een goede strategie kan vormen om te anticiperen op de ontwikkelingen maar ook breed genoeg zodat er niet wordt blindgestaard op bepaalde apparaten of hulpmiddelen.

Onderzoeksmethode

Het onderzoek bestaat uit een literatuur- en praktijkonderzoek.

Het literatuuronderzoek bestaat uit het raadplegen van verschillende bronnen betreffende de toekomst van de zorg in Nederland en van medische technieken. Dit waren documenten van de overheid, onderzoeksrapporten, internetsites en citaten/rapporten van vooraanstaande personen in de toekomst van medische technieken of technieken in het algemeen. Er is gezocht op onder andere ‘toekomst zorg’, ‘toekomst medische techniek’, ‘innovatie medische techniek’ etc.

Aan de hand van de onderwerpen die uit het literatuuronderzoek kwamen is een interviewopzet gemaakt met de onderwerpen die aan bod gaan komen en de mogelijke vragen die hierbij horen. De onderwerpen zijn:

§  Techniek in het verleden;
§  Techniek in het heden;
§  Eigen gedachten over de toekomstige technieken;
§  Veranderingen in patiëntpopulatie/vergrijzing;
§  Specialisering van de artsen en verpleegkundigen;
§  Relatie arts-patiënt en arts-verpleegkundige;
§  Opkomende technologieën (dit onderwerp is flexibel en kan worden aangevuld op aanwijzing van de gegeven antwoorden in voorafgaande interviews).

Het praktijkonderzoek bestaat uit het interviewen van de volgende medisch specialisten: Ramon Soer (Hoofd CCU), Karin Haring (Nefroloog), Frank ter Borg (MDL arts), Huub van den Oever (Intensivist), Bart Gietema (Hoofd OK), Christiaan Klok (Radioloog), Michiel Tebbes (SEH arts) en Hans Hutten (Hoofd SEH).

Het interview  is semigestructureerd,  persoonlijk afgelegd, opgenomen met toestemming en neemt 30-60 minuten in beslag aan de hand van de antwoorden en de onderwerpen die mogelijk aan bod komen die niet in de vragenlijst stonden. Vervolgens is het getranscribeerd. Hierna is in een tekstverwerker het interview geanalyseerd. Door middel van open coderen zijn de belangrijke punten uit de interviews gehaald. Hierna zijn, door axiaal te coderen, de onderwerpen van de interviews met elkaar vergeleken en zijn er connecties gelegd tussen deze onderwerpen. Als laatste is selectief gecodeert, hier is de analyse van de gegevens gemaakt. Theorieën zijn ontwikkeld en conclusies zijn getrokken aan de hand van de onderwerpen, hun connecties met elkaar en hun connecties met de literatuur.

In de resultaten volgen de gedachten over de toekomst van de medische techniek en zorg. De resultaten zijn dus een uiteenzetting van de resultaten van het literatuuronderzoek, de coderingen van de interviews en hoe deze in verbinding staan met elkaar. 

Resultaten

De technologische revolutie

Door de snel veranderende technologieën zullen geavanceerde technieken steeds goedkoper en makkelijker  verkrijgbaar zijn. Medisch specialisten krijgen meer ervaring in de technieken en zien daar de meerwaarde en mogelijkheden van. Ontwikkelingen in de echografie gaan een vlucht nemen. Resoluties worden beter, transducers kunnen hoog- en laagfrequent werken en de machine wordt draagbaar met afneembare monitor. De echo wordt vaker gebruikt in de snelle diagnostiek, gaat voor een deel de diagnostiek van röntgenapparatuur (C-boog, CT-scan etc.) overnemen en zal de functie van de stethoscoop overnemen. Ook zal het worden gebruikt in de geleiding van apparatuur tijdens procedures. De medisch specialisten worden handiger in het gebruik van de echo en zijn niet meer afhankelijk van de radioloog voor de simpelere diagnoses en procedures. De echo wordt ook makkelijker in gebruik en simpeler te bedienen. Ontwikkelingen in de 4D-echo/doppler en de komst van de contrastecho zal het voor de medisch specialisten makkelijker worden en meerwaarde hebben om een echo te gebruiken. Een gevolg hiervan is dat de diagnostiek aan bed sneller gaat 

Ook gaat de Point of Care (POC) sneller en preciezer worden met ontwikkelingen in echo technieken en goedkopere, accurate laboratorium testen aan bed [6-7]. Door draagbare sensoren, zoals slimme horloges, shirts met sensoren en plaksensoren, de zogenaamde wearables, aan te brengen op de patiënt kunnen real-time waarden zoals glucose, lactaat, hartslag en SpO2 worden gemeten. Bij alarmen kan de data naar de tablet of smartphone van de arts gestuurd worden. Hierdoor zal de diagnostiek sneller gaan en kan de patiëntzorg verbeterd worden. Door de automatisering heeft de arts meer tijd over voor de begeleiding van de patiënten, waar de arts nu 80% van de tijd administratief werk aan het verrichten is [3, 8].

De 3D-printer. Of het gaat om metaal, plastic of bio-materiaal printen, de 3D-printer is enorm flexibel en wordt alleen gelimiteerd door de fantasie van de arts. De 3D-printer zal voornamelijk worden gebruikt voor op maat gemaakte, anatomisch correcte onderdelen. Denk hierbij aan protheses, botpennen, spalken die altijd passen, hartkleppen, organen, bot, kraakbeen etc. Maar ook scholing van artsen in opleiding en uitleg aan patiënten, denk hierbij aan het uitprinten van een botbreuk zodat de chirurg de operatie kan oefenen of  kan laten zien aan de patiënt om hem/haar meer te betrekken in het zorgproces. Op de afdeling medische techniek zullen missende onderdelen of niet verkrijgbare onderdelen plaatselijk worden gefabriceerd zoals plastic onderdelen en geprinte elektronica. Over vijf jaar zal de 3D-printer een serieuze impact hebben op het zorgproces en de medische technieken&nbsp

Een 3D-printer vereist kennis in programmeren. Er wordt daarom ook een enorme toename in ICT (met name opslagruimte en netwerken) en softwaredeskundigen in 3D-technieken verwacht. Elke afdeling zal een 3D gedeelte hebben met de deskundigen die daarbij horen. Apparatuur wordt geavanceerder en de mogelijkheden tot het koppelen van apparatuur worden beter. Door het koppelen van de apparatuur en metingen van de patiënt, welke grotendeels draadloos zullen plaatsvinden, zal zich de toepassing ontwikkelen van registratiesoftware tot software die artsen en verpleegkundigen zal adviseren bij het nemen van de volgende stap in het behandelproces. Alle data van een patiënt wordt centraal verzameld en software analyseert alle gegevens en geeft suggesties voor behandelingen en acties, er is beslisondersteuning. Bij de Radiologie bijvoorbeeld zal slimme software afbeeldingen analyseren om zo vaatvernauwing, botbreuken, tumoren en meer te herkennen. De grote hoeveelheden van data, ‘Big Data’, wordt gebruikt om analyses uit te voeren en correlaties te vinden in de patiëntenpopulatie. De manier van onderzoeken zal omdraaien van hypothese gebaseerd naar correlatie gebaseerd.

Door ontwikkelingen in ICT [17] en wearables is het mogelijk voor patiënten om thuis zichzelf te monitoren en zal de zorg meer naar extramuraal verplaatsen, decentralisatie van de gezondheidszorg. [16] Er ontstaat een grotere rol  voor de domotica, er komt meer techniek thuis (thuiszorgtechnologie). De standaard procedures zoals dialyseren, röntgen foto’s maken, bloedafname etc., zullen bij de patiënt thuis worden gedaan. Alle vitale waarden, zoals bloeddruk, hartslag, glucose, van de patiënten zullen thuis worden gemeten. Deze gegevens zullen worden verstuurd naar de zorgverlener middels draadloze verbindingen. Deze gegevens zullen voor zowel de patiënt als de zorgverlener zichtbaar zijn in het dossier van de patiënt.

 Het ministerie van VWS heeft drie doelstellingen gesteld voor eHealth, namelijk:

1. 80% van de chronisch zieken en 40% van de overige Nederlanders heeft directe toegang tot medische gegevens in 2019.
2. In 2019 voert 75% van de chronisch zieken en kwetsbare ouderen zelfstandig metingen uit in combinatie met monitoring op afstand door de zorgverlener.
3. Iedereen die thuiszorg en ondersteuning ontvangt in 2019 kan via een beeldscherm 24 uur per dag met een zorgverlener communiceren. [18]

Ziekenhuizen worden meer gespecialiseerd, topklinische zorg neemt toe in de umc’s. Alhoewel er meer specialismen zullen ontstaan gaan de zorgprofessionals generalistisch werken. Er zal daardoor meer differentiatie in functies plaatsvinden. Taken van arts gaan naar verpleegkundig en van intramuraal naar extramuraal, waar mogelijk en op verantwoorde wijze.  Het niveau van de zorg in het algemeen groeit, ziekenhuizen en umc’s worden transparanter en delen kennis. De ziekenhuizen gaan meer samenwerken en het aantal fusies stijgt. Door meer geavanceerde technieken en mogelijkheden moet het beleid moet worden aangepast en de medewerkers geschoold worden [3, 15].

Een gevolg hiervan is dat de lager opgeleiden binnen het ziekenhuis steeds complexere taken zullen gaan uitvoeren, omdat de technieken makkelijker te gebruiken zijn en door omscholing. Deze scholing zal niet alleen plaatsvinden voor de lager opgeleiden maar ook voor de hoger opgeleiden. Multidisciplinaire teams met hun eigen specialisme in medische technieken zullen ontstaan. Zij werken specialistischer en zullen beter voorbereid zijn op specifieke ziektebeelden en procedures. [13] Alhoewel de lager opgeleiden complexere taken gaan uitvoeren zal de vraag naar hoger opgeleiden zal toenemen terwijl de vraag naar lager opgeleiden zal afnemen. Dit omdat door de snel veranderende technieken hoger opgeleiden meer in staat zullen zijn om mee te gaan met de veranderingen en sneller en beter in staat zullen zijn om nieuwe technieken en handelingen eigen te maken. De lichtere zorg en ondersteuning binnen het ziekenhuis neemt af, deze zullen zich verplaatsen naar de thuissituatie. Complexere taken zullen toenemen. Door de huidige wetgeving van gelijke behandeling is dit lastig vast te leggen, medische hulpmiddelen en instrumenten zullen bij de patiënten thuis liggen. In sommige situaties is dit misschien niet mogelijk en zullen bepaalde behandelingen niet beschikbaar zijn. En het zal dus moeten blijken hoe de sector Zorg en WJK hierop zal reageren. [15] De opleidingen zullen ook gaan veranderen, met het project ‘Bachelor Nursing 2020’ wordt de opleiding verpleegkunde HBO vernieuwd. In het nieuwe kader is de opleiding minder generalistisch en zal de student zelf een richting kunnen kiezen en dus specialistischer worden en meer gericht op de toekomst van de zorg. Verpleegkundigen zullen dus een grotere rol spelen in de komende zorg, door meer specialistisch werk uit te voeren.

De scholing van de medisch specialisten, verpleegkundige, artsen in opleiding en verpleegkundige in opleiding wordt geholpen door de opkomst van virtual en augmented reality. Door gebruik te maken van deze technieken kunnen procedures geoefend worden zonder de patiënt. Ook kan deze techniek gebruikt worden in combinatie met de verbeteringen in beeldvormende technieken, zoals CT, MRI en echografie. Zo kan de arts de procedure oefenen op de anatomie van de patiënt om zo de behandeling zo efficiënt en zorgvriendelijker te maken. In combinatie met de robot technieken zoals de DaVinci-robot biedt dit veel mogelijkheden. Er wordt meer gebruik gemaakt van precisiegeneeskunde, meer laparoscopische procedures om door steeds kleinere openingen meer te kunnen doen. Er wordt gestreefd om zo min mogelijk schade toe te brengen door apparatuur steeds kleiner te maken. [2]

De Stichting Toekomstbeeld der Techniek (STT) heeft een toekomstbeeld geschetst. De ontwikkelingen uit het verleden, heden en verwachte toekomst worden uiteengezet. Dit zijn niet alleen ontwikkelingen in de zorgsector zelf maar ook bijvoorbeeld in de informatie- en communicatietechnologie welke grote gevolgen kunnen hebben voor de zorg zoals al eerder beschreven is. Deze 6 categorieën geven aan op welke gebieden de techniek de grootste rol zal spelen. [10]

1. Sensortechnologie (wearables, bewaking);
2. Mechatronica (inclusief robotica en domotica);
3.Informatietechnologie;
4.Communicatietechnologie;
5.Biotechnologie;
6.Nieuwe materialen. [1]

Biotechnologie en nieuwe materialen zullen vooral terugkomen in toepassingen met 3D-printen. Maar ook in bijvoorbeeld stents en andere invasieve hulpmiddelen. Om deze grote veranderingen voor te zijn zullen ziekenhuizen investeren in ombouwing en retooling om de snelle veranderingen in de manier van zorg leveren bij te houden. Hiermee wordt bedoeld dat er geïnvesteerd moet worden in bijvoorbeeld cursussen, personeel en constructie veranderingen om ervoor te zorgen dat het ziekenhuis in staat is om snelle veranderingen in technieken bij te blijven. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden door het bouwen van hybride OK’s [19].

Patiëntzorg draait om – van tweede lijn naar eerste lijn, van binnen naar buiten

De hele manier van denken verandert in de komende jaren, het patiëntcontact wordt anders. De technologie van op afstand werken overheerst. [3, 4, 16].

“Op dit moment hebben de verschillende geledingen in de zorgverlening, zoals huisartspraktijk, apotheek, thuiszorg, poliklinieken, ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen elk hun eigen behandelaars, deskundigheid, toepassingsgebied, cultuur en hun eigen financiering. Voor een gezondheidszorg waarin de patiënt en diens zorgbehoefte centraal staan is de huidige structuur van de gezondheidszorg niet toegerust. Gezien de ontwikkelingen in de zorgvraag is het voor de toekomst van belang dat niet langer instituties en beroepsbeoefenaren (zorgaanbod) het ordenend principe van de gezondheidszorg vormen, maar patiënten en hun zorgtrajecten (zorgvraag). Deze kanteling gaat gepaard met meer nadruk op zelfredzaamheid en uitbreiding van het domein van de thuiszorg.” - D.I.J. van Kammen [7].

Alhoewel de behandelingen en procedures duurder worden door geavanceerde technieken wordt de zorg goedkoper door efficiëntere behandelmethoden en minder beduren. De patiënt gaat minder geld kosten. Deze daling in ligdagen zal echter niet doorzetten. [20] Mensen blijven langer thuis wonen en/of gaan eerder naar huis. In 2014 woonde nog 10% van de 75-plussers in een zorginstelling en 95% van de 65-plussers woonde nog thuis. [21] De intramurale zorg neemt af en de extramurale zorg neemt toe. Het overheidsbeleid is erop gericht dat er een verschuiving is van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg, van duur naar goedkoop. De patiënt wordt actiever en zal meer samen met de artsen een beslissing nemen, deze partnership-relatie gaat gelden voor de relatie tussen patiënt en zorgverlener maar ook tussen werknemer en werkgever.

Moeten nieuwe technologieën zomaar aangenomen worden?

Nieuwe geavanceerde technieken geven de medisch specialisten meer informatie en meer resoluties. [1]Maar is dit ook nodig? [6, 12] Dit is de vraag die moet worden gesteld. Wil men niet alleen de technologie om het mooie, om de prestige? Eerst moet worden afgevraagd of de ontwikkeling in een techniek een meerwaarde heeft en ook of de detaillering van de informatie wel gewenst en/of nodig is. Denk hierbij aan een minuscule scheur in een bot dat behandeld kan worden met rust maar de patiënt wil een gipsverband omdat er toch een breuk zit. Dat iets kan betekent niet dat iets moet. Hier hoort ook een kosten/baten analyse bij. [2] Is het nodig om dit apparaat aan te schaffen als de huidige techniek voldoende is voor de diagnostiek of procedure? Een nieuw apparaat moet niet per definitie aangeschaft worden omdat het de nieuwe generatie is. Deze vragen moeten eerst gesteld worden voordat er blind wordt gestaard op de mooie nieuwe technieken van de toekomst.

Verder is de ontwikkeling van het specialistischer werken onvermijdelijk, maar daar zitten haken en ogen aan waar op gelet moet worden. Op het moment dat er specialistisch te werk wordt gegaan betekend dat ook dat er minder flexibel gewerkt kan worden. [2] Men moet ook hier kijken naar de meerwaarde van het specialisme, bij welke procedures heeft het baat een specialist te hebben en bij welke is het verstandig een generalist te hebben? Belangrijke vragen die onlosmakelijk verbonden zijn met de ontwikkelingen in de techniek. Er moet goed gekeken worden naar de meerwaarde die het apparaat of de zorgprofessional levert in het gehele zorgproces [4, 12]

Techbedrijven als gezondheidsbedrijven

De ziekenhuizen gaan in de komende jaren krimpen in grootte en in de verre toekomst helemaal verdwijnen. De grote technologie bedrijven, zoals Apple, Google en Samsung, worden gezondheidsbedrijven. Door innovaties in draagbare sensoren, softwarematig data analyseren en diagnosticeren gaan deze bedrijven de taken van een arts overnemen. Dit in combinatie met een EPD, wat Apple al heeft, zal het dezelfde functies van een ziekenhuis overnemen. Cloud-bases medicine is de toekomst. 80% van wat een ziekenhuis doet is routine en kan dus door anderen worden overgenomen tegen een fractie van de prijs. De radiologie bijvoorbeeld is in essentie beeldverwerking, dat kan door software gedaan worden. Slimme software, zoals Watson van IBM, is bezig met het leren van diagnoses en het interpreteren van DICOM afbeeldingen. In de kern van een ziekenhuis blijft er alleen een SEH, OK, IC, recovery en alles wat daar direct omheen zit over. Er moet zich dan worden afgevraagd of dit wel nodig is om in het ziekenhuis te doen. Of bij specialistische klinieken. [3]

Voor een ziekenhuis is dit een slecht vooruitzicht, maar er kan op geanticipeerd worden. Ziekenhuizen moeten meer experimenteren, schaf 3D-printers aan en ga ze gebruiken. De start-up mentaliteit keert terug. Wees niet bang om te proberen te experimenteren met technieken, wees creatief en zie de mogelijkheden. Kijk naar andere bedrijfstakken. In de Rotterdamse haven weten ze bijvoorbeeld real-time waar welke container is en wat erin zit, waarom zou dit niet kunnen met een infuuspomp? Plak een sticker met locatievoorzieningen erop en men weet ten alle tijden waar de pomp is en of de pomp actief is. Hou niet alle kennis intern, maar deel deze. [3, 10]

Conclusie

Door de snel innoverende technieken komen er een aantal veranderingen in de zorg en met name de volgende technieken zijn de toekomst:

§  Door betere doppler-echo en contrast-echo zijn medisch specialisten meer zelf in staat om te diagnosticeren en behandelen;
§  Door kleinere, snellere en goedkopere laboratorium testen en draagbare sensoren (wearables) wordt de Point of Care verbeterd;
§  3D-printen gaat meer gebruikt worden door de flexibiliteit en toepasbaarheid;
§  Alles wordt digitaal en apparatuur wordt gekoppeld. Het ICT- en softwarecomponent krijgt een groter aandeel door beslisondersteuning en ‘Big Data’-correlaties;
§  Patiënten blijven meer thuis. De domotica technieken komen meer op de voorgrond door betere koppelingen aan het ziekenhuissyteem;
§  Medici worden meer specialistisch, er ontstaan multidisciplinaire teams met de specifieke techniek om deze te ondersteunen;
§  Virtual en augmented reality worden gebruikt voor scholing van de medici en patiënten om het zorgproces efficiënter en effectiever te maken;
§  Ziekenhuizen moeten meegaan in de ontwikkelingen door ombouwing en retooling.

Deze technieken komen er en gaan het zorgproces veranderen, hierbij moeten wel een paar vragen worden gesteld, zoals:

§  Welke technieken zijn er nodig?
§  Wat is de meerwaarde van deze techniek?
§  Hoe ziet de kosten/baten analyse eruit?
§  Is alle mogelijke informatie verkrijgen goed?
§  Specialistisch versus generalistisch, waar moet je wat toepassen?

Ziekenhuizen zullen kleiner worden in omvang. Grote tech-bedrijven, zoals Apple, Google en Samsung, zullen door de combinatie van wearables, slimme software en een EPD de taken van artsen en ziekenhuizen overnemen. Cloud-based medicine is de toekomst.

Aanbevelingen

Medewerkers moeten zo snel mogelijk kennis maken met de toekomstige technologieën, door het stapsgewijs te introduceren. De medici moeten geschoold worden in het gebruik van de echografie, denk dan aan eenvoudige diagnoses stellen en eenvoudige behandelingen. De radioloog blijft de specialist. De medici gaan meer specialistisch worden, het is belangrijk om frequent gesprekken te voeren naar hun wensen en behoeftes, maar ook wat hun gedachten over alle technieken zijn. Er moet gestreefd worden naar volledige integratie van apparatuur, dus moet al vroeg alle meningen gehoord worden. Ook moet er geïnvesteerd worden in de ICT, digitalisering en het koppelen van medische apparatuur, diagnostische middelen en informatie in netwerken. Doet het ziekenhuis dit niet dan zullen de kosten te hoog worden en zullen andere bedrijven functies van het ziekenhuis overnemen. Er moet ook gedacht worden aan de beleving van de patiënt ten aanzien van de techniek, denk hierbij aan de domotica en de arts-patient relatie.

Het ziekenhuis moet anticiperen op de komst van de tech-bedrijven in de gezondheidszorg. Durf te experimenteren met nieuwe technieken, gebruik alle sensordata die voorhanden is en deel kennis met andere bedrijfstakken. Gebeurt dit niet dan zal het ziekenhuis achterblijven bij bedrijven als Apple en Google en deze concurrentie zal te groot worden. Het ziekenhuis zal zijn deuren moeten sluiten of het moet nieuwe deuren creëren door mee te denken over de toekomst. Implementeer de nieuwe technieken en zie de mogelijkheden. De technieken komen er en door creatief te zijn en nieuwe, creatieve toepassingen te bedenken kan de zorg tot een veel hoger niveau gebracht worden. Durf de volgende stappen te nemen.