Overzicht

Mammografie anno 2016

09 mei 2016

(Laatst aangepast: 15-09-2016)

Mammografie anno 2016

Artikelen

Is de standaard 2D opname nog wel voldoende voor dit complexe vraagstuk? Borstkanker is de meest voorkomende kankersoort onder vrouwen; op jaarbasis overlijden er ongeveer 775 vrouwen aan borstkanker. Alleen al in 2015 zijn er 14.551 mensen in Nederland gediagnosticeerd met deze ziekte [1]. Een goede en vroegtijdige diagnose heeft grote invloed op de overlevingskans. Het standaard mammografieonderzoek bestaat in totaal uit vier opnamen, van elke borst één cranio-caudale (CC) en één medio-lateraal oblique opname (MLO).

Inleiding

Deze manier van beeldvorming heeft echter beperkingen wanneer men kijkt naar sensitiviteit en specificiteit. Zowel de anatomie als de pathologie in de borst kennen veel gelijkenissen op het mammogram en zijn hierdoor lastig van elkaar te onderscheiden. Er kunnen kwaadaardige tumoren verscholen gaan achter gezonde anatomie en door overprojectie van gezonde anatomie kunnen er drogbeelden ontstaan. 

Tomosynthese en Synthetisch 2D beeld

Wat is tomosynthese en hoe werkt het? Tomosynthese geeft de arts een 3D weergave van de borst aan de hand van 1 mm dikke coupes die als het ware als CT-beelden te beoordelen zijn. Tomosynthese is sinds 2008 commercieel verkrijgbaar. Meerdere Nederlandse ziekenhuizen zijn in datzelfde jaar gebruik gaan maken van deze revolutionaire technologie. Destijds werd tomosynthese nog gezien als een aanvullend onderzoek en werd het alleen op indicatie uitgevoerd. In de loop der jaren heeft tomosynthese zich klinisch superieur bewezen aan het standaard 2D mammogram. Dit heeft als gevolg dat tomosynthese niet langer een aanvullend onderzoek is, maar wordt ingezet voor primaire beeldvorming in plaats van het reguliere 2D mammogram. Tomosynthese is gebaseerd op de snelle acquisitie van een aantal lage dosis opnamen onder een hoek. Het is essentieel om deze opnamen zo snel mogelijk te acquireren om bewegingsartefacten te minimaliseren.

Wanneer de mammograaf de beelden heeft geacquireerd, berekent de computer zogenaamde tomografische sneden - dunne coupes van 1 mm dikte - waarmee het hele borstvolume van boven tot onder zeer gedetailleerd wordt weergeven. De weergave van de borst in afzonderlijke coupes, zonder hinderlijke overprojectie van boven- en onderliggend weefsel, helpt radiologen bij de beoordeling van het mammogram. Verdachte structuren in het borstweefsel, die op een regulier 2D mammogram vaak verborgen blijven, kunnen met deze 3D technologie wel zichtbaar worden gemaakt.

Klinische studies met Hologic’s tomosynthese systemen hebben een duidelijke verbetering aangetoond in zowel sensitiviteit als specificiteit. Een Hologic tomosynthese onderzoek wordt verricht met een stralendosis die nagenoeg gelijk is aan die van een regulier mammografieonderzoek, waardoor het goed kan worden ingezet in de dagelijkse routine.

Synthetisch 2D beeld
De komst van tomosynthese maakt het 2D beeld niet overbodig; deze twee technieken zijn complementair aan elkaar. Het 2D beeld geeft de radioloog meer informatie over groepjes calcificaties, de morfologie van de borst en maakt het vergelijk met voorgaande onderzoeken mogelijk. Om deze redenen is het essentieel dat de radioloog zowel de tomosynthese beelden als de 2D beelden aangeboden krijgt voor een betere diagnose. Met het Hologic C-View™ reconstructie algoritme is het mogelijk om uit een 3D dataset een diagnostisch synthetisch 2D beeld te reconstrueren, waardoor de noodzaak kan vervallen om nog reguliere 2D opnamen te maken. Hierdoor worden compressie, aantal opnamen en dosis gereduceerd. C-View™ heeft FDA-goedkeuring gekregen voor het gebruik als alternatief voor 2D opnamen in combinatie met tomosynthese.

Figuur 1 en 2Hologic Dimensions 3D Mammografiesysteem

Figuur 2Schematische werking van tomosynthese

Klinische studies

Om de meerwaarde van een nieuwe technologie aan te tonen is het essentieel om grootschalige onafhankelijke klinische studies uit te voeren. Hieronder zijn enkele toonaangevende studies inzake Hologic’s tomosynthese technologie voor u samengevat.

Comparison of Digital Mammography Alone and Digital Mammography Plus Tomosynthesis in a Population-based Screening Program [2]

De grootschalige Oslo Tomosynthesis Screening Trial door Prof. Skaane (et al.) werd begin 2013 gepubliceerd in het vakblad Radiology. Deze studie is gebaseerd op 12.631 onderzoeken en toont overtuigend de meerwaarde aan van tomosynthese in combinatie met 2D mammografie. De resultaten van deze studie tonen dat het gebruik van 2D plus 3D mammografie leidt tot:

  • een toename van 40% in de detectie van invasieve carcinomen.
  • een afname van 15% in false-positive rates.

De auteurs concluderen: “We found a significant increase in cancer detection rates, particularly for invasive cancers, and a simultaneous decrease in false-positive rates with use of mammography plus Tomosynthesis compared with mammography alone.”

Integration of 3D Digital Mammography with Tomosynthesis for Population Breast-cancer Screening (STORM): a Prospective Comparison Study [3]

Medio 2013 verscheen in The Lancet Oncology de grootschalige screeningsstudie uit Italië door Dr. Ciatto (et al.). Deze studie is gebaseerd op 7.292 onderzoeken. De resultaten van deze studie zijn o.a.:

  • de combinatie van tomosynthese en 2D mammografie detecteerde bij 8,1 per 1000 onderzoeken maligniteit, vergeleken met 2D mammografie (5,3 per 1000 onderzoeken) is dat een toename van de kankerdetectie van 53%.
  • geschatte recall rate reductie met gebruik van tomosynthese was 17%. Deze vermindering de recall rate leidde niet tot een vermindering van de opsporing van kanker.

Implementation of Breast Tomosynthesis in a Routine Screening Practice: An Observational Study [4]

In het American Journal of Roentgenology van medio 2013 werden de resultaten van een grootschalige Amerikaanse tomosynthese studie gepubliceerd. Deze studie door Stephen L. Rose (et al.) is gebaseerd op 13.856 onderzoeken en leidde o.a. tot de volgende waarneming:

  • een toename van 53% in de detectie van invasieve carcinomen.
  • een afname van 38% van aanvullend onderzoek.
  • een afname van 11% van het aantal benodigde biopsieën.

 Breast Cancer Screening Using Tomosynthesis in Combination with Digital Mammography [5]

Op 25 juni 2014 is in The Journal of the Medical Association (JAMA) een zeer grootschalige studie op basis van 454.850 onderzoeken gepubliceerd. De resultaten van deze studie tonen aan dat het gebruik van 2D plus 3D mammografie leidt tot een toename van 41% in de detectie van invasieve carcinomen, een toename van 29% in de detectie van alle carcinomen (invasieve en in-situ tezamen) en een afname van 15% in recall rates.

Hoewel tomosynthese functionaliteit door meerdere fabrikanten kan worden geleverd, zijn er grote verschillen in de onderliggende technologie. De resultaten van studies met een specifiek toestel zijn dus niet zonder meer van toepassing op andere apparatuur.

Tomosynthese geleide biopsie

Tomosynthese kan voor meer doeleinden worden ingezet dan alleen beeldvorming. De technologie maakt inmiddels ook haar entree bij biopsie procedures. Wanneer een verdachte afwijking gevonden wordt, wil de arts een bevestiging hebben of deze afwijking maligne of benigne is. De meest betrouwbare manier om dit te doen is door het weefsel te onderzoeken onder een microscoop; hiervoor zal weefsel uit de laesie moeten worden gebiopteerd. Om dit te realiseren wordt er stereotactisch een naald ingebracht. Bij een stereotaxie procedure wordt op basis van een tweetal 2D opnamen berekend waar de laesie zich bevindt in de borst, waarna de naaldgeleiding ervoor zorgt dat het biopt precies daar wordt afgenomen. Door de komst van tomosynthese worden echter afwijkingen gevonden die niet zichtbaar zijn op een 2D opname en daarmee dus ook niet zichtbaar zijn op de beelden die gegenereerd worden gedurende een reguliere stereotaxie procedure. Deze problematiek kan worden opgelost door de plaatsbepaling van de laesie uit te voeren op basis van tomosynthese beelden, met dezelfde kwaliteit als de tomosynthese data waarmee de initiële diagnostiek werd verricht. Dit wordt tomosynthese geleide biopsie genoemd.

Conclusie

Tomosynthese is een veelbelovende nieuwe technologie voor mammografie, die al in tientallen Nederlandse ziekenhuizen wordt ingezet. Waar tomosynthese aanvankelijk als aanvullende techniek werd gezien, is het inmiddels veelal de primaire onderzoeksmethode. Omdat het nieuwe technologie betreft, is het van hoog belang zeker te stellen dat de prestaties van het betreffende toestel op grootschalige en onafhankelijke wijze zijn onderzocht. Diagnostiek met behulp van tomosynthese vereist ook dat biopsie procedures onder tomosynthese geleiding moeten kunnen plaatsvinden.

[1]Website: https://www.kwf.nl/kanker/borstkanker gebaseerd op basis van de Nederlandse kankerregistratie (Link) 
[2] Skaane.P., Comparison of Digital Mammography Alone and Digital Mammography Plus Tomosynthesis in a Population-based Screening Program, Radiology, 2013.
[3] Dr. Ciatto, Integration of 3D Digital Mammography with Tomosynthesis for Population Breast-cancer Screening (STORM): a Prospective Comparison Study, The lancet Oncology, 2013.
[4] Stephen L. Rose, Implementation of Breast Tomosynthesis in a Routine Screening Practice: An Observational Study, American Journal of Roentgenology, 2013
[5] Sarah. M. Friedewald, Breast Cancer Screening Using Tomosynthesis in Combination with Digital Mammography, The Journal of the Medical Association, June 2014

Toon alle referenties