Robotchirurgie: vooruit of pas op de plaats?

Complexe ingrepen

In 2000 werd voor het eerst in Nederland een robotgeassisteerde operatie uitgevoerd. In 2014 waren er in Nederland negentien DaVinci robots, verdeeld over achttien verschillende ziekenhuizen. Maar volgens Jeroen Heemskerk, chirurg in het Laurentius Ziekenhuis Roermond, zijn dat er zeker zestien te veel. Hij promoveerde in mei 2014 aan de Universiteit Maastricht op zijn proefschrift getiteld ‘Robot-assisted laparoscopic surgery’. ‘Robotgeassisteerde chirurgie is langzamer, duurder en niet bewezen beter. Het is onterecht dat het aantal robots in Nederland de afgelopen jaren zo is toegenomen, zeker in tijden van financiële crisis waarin we de snelgroeiende kosten in de gezondheidszorg proberen te beperken’, aldus Heemskerk.

Volgens Heemskerk is het gebruik van de robot op geen enkel gebied bewezen beter. Zelfs op het gebied van de radicale prostatectomie, waarbij vaak een verbeterde seksuele functie en urinecontinentie wordt geclaimd, is geen bewijs van superioriteit. Ook voor alle andere operaties binnen verschillende chirurgische disciplines die Heemskerk in zijn proefschrift vergeleek, bleek robotgeassisteerde chirurgie geen bewezen voordelen te hebben ten opzichte van conventionele laparoscopische chirurgie. Daarnaast bleek robotgeassisteerde chirurgie per ingreep gemiddeld 1250 (range 600 tot 3000) euro duurder te zijn. Dit is nog exclusief de aanschafkosten van het systeem¹.

Ivo Broeders, deeltijdhoogleraar Robotica en Minimaal-Invasieve Chirurgie aan de Universiteit Twente en chirurg in het Meander Medisch Centrum in Amersfoort, heeft kritiek op deze conclusie. Broeders: ‘Heemskerk heeft in zijn onderzoek uitgangspunten gekozen waarvan je bij voorbaat al weet dat je het verschil niet gaat maken. Zo zijn de aantallen te klein en is er te weinig aandacht voor kwaliteit van leven en het leerproces van de operateur. Bovendien is de operatierobot bedoeld voor complexe ingrepen, en niet voor de relatief simpele operaties die Heemskerk heeft onderzocht. De uitkomsten van zijn onderzoek hebben voor mij dan ook geen enkele waarde’.

Bewijs leveren

Heemskerk reageert op deze kritiek: ‘Broeders heeft gelijk als het gaat om simpele ingrepen, zoals cholecystectomieën of hysterectomieën. Maar uit meerdere literatuurstudies blijkt dat ook complexere operaties geen bewezen voordelen hebben. Broeders doet complexe ingrepen en ik kan me voorstellen dat robotchirurgie dan soms beter zou kunnen zijn, zeg ik bewust heel voorzichtig. Maar het bewijs kan hij niet leveren. Dat soort complexe operaties, dat slechts een handjevol patiënten ondergaat, moeten we misschien het voordeel van de twijfel geven. Maar voor een goed gestandaardiseerde ingreep, met een groot aantal patiënten, moeten we beter bewijs kunnen leveren. Het gegeven dat een operatie met een robot kan worden uitgevoerd, betekent niet dat het beter is. En het is aan de uitdager te bewijzen dat hij beter is. Als je een nieuwe pijnstiller op de markt brengt, moet je laten zien dat het beter werkt dan een paracetamol. Bij de DaVinci robot hoeft dat blijkbaar niet.’

Broeders in 2014: ‘Het bewijs is niet eenvoudig te leveren, maar dat is altijd het geval met de komst van nieuwe technologie. Het feit dat het al veertien jaar bestaat geeft echter aan dat het technische beter is, anders was het allang weer verdwenen.’ Volgens Heemskerk is dit laatste argument niet steekhoudend. ‘Vergelijk het met het gebruik van de Concorde voor supersonische burgerluchtvaart. Ook dat was een zeer vooruitstrevend, veelbelovend en technisch fraai staaltje van techniek. Maar na 27 jaar gebruik bleek toch dat het gebruik niet beter, veiliger of kosteneffectief was en zijn we teruggekeerd naar normalere methoden van transport. Het is nooit te laat om terug te keren op een eerder ingeslagen weg, en beter ten halve gekeerd dan ten hele verdwaald.’

Marketing

Een van de veelgenoemde argumenten dat het uitvoeren van een gerandomiseerde trial naar de effectiviteit van robotchirurgie lastig is, is de voorkeur van de patiënt. ‘Een patiënt zoekt op google, niet op PubMed. En daar vindt hij op de website van een ziekenhuis gelikte marketingpraatjes van de fabrikant. Natuurlijk wil hij dan met behulp van een robot worden geopereerd’, vertelt Heemskerk.

De Roermondse chirurg stoort zich aan het gebruik van de robot als marketingtechniek. ‘Het is een publiekstrekker. Als een ziekenhuis zo’n apparaat heeft staan, kunnen ze dat aan zichzelf verkopen als vooruitstrevend en innovatief, en trekken ze extra klanten. Maar als ze alle patiënten met prostaatkanker behandelen, dan zijn ze zo’n 2 uur per week bezig. De rest van de tijd staat het apparaat stof te vangen. Pas dan gaan ze nadenken waar ze het nog meer voor kunnen gebruiken en gaan ze op zoek naar andere indicaties. Maar als het voor die andere indicaties echt geen meerwaarde heeft, zou het niet moeten gebeuren. Daarom hebben we aan maximaal vier robots in Nederland echt meer dan genoeg.’ 

Pas op de plaats

Heemskerk pleit in zijn proefschrift voor een pas op de plaats: een open discussie over de vraag of robotchirurgie zou moeten worden vergoed en het beperken van het aantal robots. Daarnaast zouden volgens hem veelvoorkomende ingrepen alleen in een trialverband gedaan moeten worden. Hoewel Broeders het eens is met de conclusie dat er meer gerandomiseerd onderzoek zou moeten plaatsvinden, noemt hij Heemskerks conclusie een pleidooi om terug te stappen in de tijd. ‘Het is veel te laat om deze discussie nog te willen voeren, het point of no return is al lang geleden bereikt. Je kunt niet zeggen dat het terug naar de academie moet.’

Een belangrijk voordeel dat door beide chirurgen wordt onderschreven is de verbeterde ergonomie voor de chirurg. Heemskerk deed hier onderzoek naar en vond dat chirurgen die de robot gebruikten een hogere hartritmevariabiliteit hadden dan wanneer zij gebruik maakten van conventionele laparoscopie. Dit zou duiden op een lagere mate van mentale stress. ‘De chirurg kan meer ontspannen zitten en ondervindt minder stress, maar of dat ook daadwerkelijk voordelen heeft voor de patiënt weten we nog niet. Een Rolls Royce rijdt nu eenmaal lekkerder dan een Fiat, maar willen wij als premiebetalers de Rolls Royce van Ivo Broeders betalen?’, vraagt Heemskerk zich af.

Toekomst

Alle operatierobots die momenteel gebruikt worden2 zijn DaVinci robots van de Amerikaanse fabrikant Intuitive Surgical. De patenten zijn inmiddels verlopen, en je ziet dat er meer systemen op de markt beginnen te komen. Toch ziet Heemskerk slechts een beperkte toekomst voor de DaVinci robot. ‘De kracht van de DaVinci is dat hij extreem nauwkeurig is, tot op de tiende millimeter en nog verfijnder. Maar de robot is gericht op laparoscopische chirurgie, en daar is die nauwkeurigheid vaak helemaal niet noodzakelijk. Je hebt vaak wel een millimeter speling.’ Heemskerk ziet meer heil in een initiatief van de Technische Universiteit Eindhoven, waar onderzoekers bezig zijn met het ontwikkelen van een robot die de operateur kan assisteren bij het uitvoeren van open micro-operaties3. ‘Bij sommige ingrepen, bijvoorbeeld in de oogchirurgie, is nauwkeurigheid en precisie heel belangrijk. Een robot is dan wellicht beter. Maar het zal nog wel een aantal jaren duren voordat dergelijke robot op de markt te krijgen is.’