Inleiding
In het kader van ons kwaliteitssysteem hebben we daar de afgelopen 4 jaar intensief aan gewerkt. Omdat ons uitgangspunt daarbij het beperken van risico’s is hebben we ons eerst geconcentreerd op risico’s op basis van feiten. Daarbij is proceskennis minstens zo belangrijk als technische kennis. Uiteindelijk heeft het ons ook een besparing van bijna 50 % opgeleverd.
Een flexibele endoscoop is een waar kunststukje fijne mechatronica. Het ontwikkelen, bouwen en repareren blijft, bij ieder exemplaar, handwerk dat alleen voor speciaal opgeleide specialisten is weggelegd. De diameter van de scoop heeft een directe relatie met het gebruiksgemak en bovenal patiëntvriendelijkheid. De diameter zal dus altijd zo klein mogelijk worden uitgevoerd als technisch haalbaar is. De keerzijde is dat dit zorgt voor een risicovol en fragiel instrument dat met zorg gebruikt en behandeld dient te worden. Risicovol ook omdat deze instrumenten niet eenvoudig te desinfecteren zijn. De scoop dient daarom bestand te zijn tegen water en sterke chemische reinig- en desinfectiemiddelen. Bouwers en reparateurs worden dus gedwongen de grenzen van het materiaal en technisch kunnen op te zoeken. Niet vreemd dus dat aanschaf en onderhoud gemoeid gaan met hoge kosten.
Risico’s
Binnen het ZGT-QMT kwaliteitssysteem van ons ziekenhuis wordt door een multidisciplinair team een risicoanalyse gemaakt van het gehele scopieproces. Daarna worden verbetermaatregelen doorgevoerd op basis van prioritering van gevonden risico’s. Belangrijk is dat artsen, gebruikers, CSA personeel, technici, leverancier en reparateur als team in alle openheid informatie delen. Dit heeft al veel risico in beeld gebracht. Daardoor zijn werkwijzen aangepast waardoor het aantal storingen fors is verminderd. Tevens kunnen ondervonden risico’s aanleiding geven om intern en extern beleid aan te passen.
Praktijkvoorbeeld: Tijdens het jaarlijks onderhoud bleek enige jaren gelden scheuren in de distale kapjes aan de kop van de scoop en wijkende cardanverlijmingen voor de betreffende leverancier geen reden tot acute afkeur. In samenspraak met de Deskundige Steriele Medische Hulpmiddelen (DSMH) hebben we deze scopen direct uit gebruik genomen omdat de reinigingsapparatuur niet is ontwikkeld om dergelijk kleine oneffenheden goed te kunnen reinigen. Sindsdien adviseert de leverancier alle ziekenhuizen om scopen met een dergelijk defect onmiddellijk buiten gebruik te stellen.
De originele distale kapjes op de kop van de scoop zijn zeer gevoelig voor tikken met harde voorwerpen. Om dit soort storingen te voorkomen wordt er meer aandacht besteed aan behandeling van de scopen door scopie assistenten en CSA medewerkers. Na de voorreiniging worden de scopen al zodanig opgerold zoals ze in de scopenreiniger komen te liggen. Het aantal handelingen en storingen worden daardoor beperkt.
Door voorreinigingsmeubelen te voorzien van siliconen matjes verminderde het aantal kapscheuringen naar minder dan 1 per jaar. Later mochten om hygiënische redenen deze matjes niet meer gebruikt worden. Als gevolg hiervan ontstonden er wederom 3 storingen in relatief korte tijd. De beheersmaatregel van dit risico was immers weggevallen met een kostenpost van ruim €30.000 tot gevolg. Als nieuwe beheersmaatregel wordt momenteel de werking van disposable sponsen onderzocht.
Dit voorbeeld toont aan dat het inschatten en beheersen van risico’s een continu proces is dat onderhoud nodig heeft.
Om inzicht te krijgen in de oorzaken van storingen is informatie van de scopenleverancier ook erg belangrijk. We kregen de gelegenheid om een bezoek te brengen aan een groot Europees reparatiecentrum van een scopenleverancier. Hier bleek hoe ver hun kwaliteitssysteem is doorgevoerd. Het proces is in stukken geknipt, strak geprotocolleerd en de werknemer mag alleen werken aan processtappen waarvoor hij is gecertificeerd. Elke scoop wordt vrijwel geheel gedemonteerd. Elke onderdeel wordt apart beoordeeld en bij geringe twijfel vervangen. Het reparatieproces kent een uitval van onder de 1%. Dat dwingt respect af. De leverancier heeft dus veel gedaan om het kleinste risico uit te sluiten. Keerzijde is dat relatief kleine defecten leiden tot omvangrijke dure reparaties. Uitgebreide rapportages die de leverancier beschikbaar stelt levert het ziekenhuis informatie over aard en omvang van de storingen evenals een vergelijking met het landelijk gemiddelde. Hiermee hebben ziekenhuizen ook mogelijkheden hun proces te optimaliseren en besparingen te bewerkstelligen.
Bij een andere onderhoudsstrategie worden slechts de noodzakelijke onderdelen vervangen. Zo worden bijvoorbeeld dekglazen vervangen, zonder dat ook de CCD-chip vervangen wordt. Reparaties worden daardoor goedkoper maar er worden minder risico’s uitgesloten. Impact hiervan is afhankelijk van de kwaliteitseisen van reparateurs. Goede selectie en monitoring, door het ziekenhuis, zijn dus vereist. Maar zijn deze risico’s wel zo groot?
Uit onze risico analyses blijken de risico’s in de behandelkamer en het reinigingsproces vele malen meer impact te hebben op de kwaliteit van het onderzoek en de behandeling van de patiënt. Voorkomen van storingen voorkomt meer risico’s. Indien beargumenteerde kennis van een leverancier en reparateur wordt gedeeld met de ziekenhuizen komt deze ook ten goede aan de risicoanalyse van het ziekenhuis en vervolgens aan de kwaliteit van het hele scopie proces. Goede onafhankelijke reparateurs verstekken onafhankelijke informatie. Zij zijn ook meer afhankelijk van de informatie die de ziekenhuizen verstekken om hun kwaliteit te verbeteren.
Vervangingen
Vanwege de hoge aanschafprijs en het stijgend aantal onderzoeken worden scopen steeds intensiever gebruikt. Tevens worden ze gevoeliger. Moet daarom de afschrijftermijn ook worden verkort? Indien de reparatie kwaliteit zo hoog is, kan gesteld worden dat een gerepareerde scoop kwalitatief niet onderdoet voor een nieuwe. Een nieuwe colonoscoop kost ruim €50.000. Een totale revisie, waarbij alle slijtage gevoelige onderdelen worden vervangen, kost bij een leverancier zo’n €15.000. Kan gesteld worden dat vervanging geen meerwaarde heeft indien er geen functionele verbeteringen worden bereikt?
Beeldkwaliteit
Welke verbeteringen daadwerkelijk functionele meerwaarde opleveren is voornamelijk afhankelijk van de gebruiker. Ziekenhuizen moeten zich afvragen of nieuwe technische mogelijkheden wel relevant genoeg zijn om vervanging voldoende te onderbouwen. Beeldkwaliteit is een subjectief begrip. Maar wel belangrijk. Bij MIC OK’s is gebleken dat een relevante verhoging van de beeldkwaliteit resulteert in het verleggen van grenzen van de endoscopische operatie mogelijkheden. Indien deze nieuwe mogelijkheden met oude systemen worden toegepast ontstaan onacceptabele risico’s. Artsen hebben hierin uiteraard een doorslaggevende stem maar dienen hierbij wel af te gaan op relevante klinische meerwaarde.
Beeldkwaliteit van de totale opstellingen wordt bepaald door de zwakste schakel in de beeldketen. Deze begint bij de CCD-chip. Beeldkwaliteit van de flexibele scoop mag niet vergeleken worden met een MIC OK opstelling. De CCD-chip van een MIC OK camera bevat vaak 3 opname chips van ±1cm². Van een flexibele scoop zijn ze zelden groter dan ±2mm².
Heeft de intrede van de HD scopen in de eerste serie flexibele scopen de beeldkwaliteit wezenlijk verbeterd? Het aantal beeldpunten is hoger maar de meerwaarde wordt grotendeels teniet gedaan door de grote beeldruis.
De ruis is voornamelijk verminderd door de jongste generatie videoprocessoren. Ook beelden van oude kleinbeeld scopen worden op groot formaat weergegeven, zijn helderder en bevat minder ruis. Is investeren in processoren dan niet veel rendabeler omdat het positief effect oplevert voor alle gebruikte scopen? Indien beeldkwaliteit een duidelijke klinische meerwaarde oplevert zouden artsen bij lastige casussen de voorkeur geven aan het nieuwste type scoop en deze hiervoor reserveren.
Ook de laatste schakel in de apparatuur keten, de monitor, speelt ook nog een rol. Ook hier waren de eerste versies LCD’s besliste niet beter dan de CRG’s. Aangezien de kostprijs van monitoren het laagst is, zou vervanging hiervan nog wel eens het beste rendement kunnen opleveren.
Conclusie
Omdat een flexibele endoscoop bestaat uit een samenwerking van hoogwaardige mechatronica componenten blijft exploitatie en reparatie een kostbare aangelegenheid. De beste besparingen zijn te realiseren door kwaliteitsverbeteringen en bewustwording binnen het ziekenhuisproces en het onderhouden daarvan. Deze verlagen de reparatie en administratie kosten, verminderen de uitval van scopen en beperken bovenal de risico’s voor de patiënt.
Besparing op reparatie kosten door derden is mogelijk. Maar open communicatie over risico’s, en beargumentering daarvan, is van groter belang. Het stelt firma’s en ziekenhuizen in staat tot kwaliteitsverbetering en kostenbesparing. Het is raadzaam een lange termijn vervangings- en onderhoudsplan op te stellen met de afdeling medische techniek, artsen en budgethouders. Hierbij moet bewaakt worden dat argumenten technisch als ook klinisch onderbouwd kunnen worden.
Toon alle referenties
