Terug

De i-Valve, nurseproof luchtflowmeter beveiliging
Henk Imming

03 maart 2014

(Laatst aangepast: 24-07-2016)

De i-Valve, nurseproof luchtflowmeter beveiliging

Publicaties

Een groot aantal incidentmeldingen over de verwisseling van de luchtflowmeters met de O2-flowmeters was de aanleiding voor het ontwikkelen van een nurseproof luchtflowmeter beveiliging.

Inleiding

Uit de analyse van de incidentmeldingen is gebleken dat door onoplettendheid verpleegkundigen het O2-slangetje van het zuurstofkapje op de aansluitnippel van de luchtflowmeter in plaats van de O2-flowmeter werd geplaatst, ondanks de duidelijk herkenbare verschillen tussen de lucht- en O2-flowmeters. De O2-flowmeter is conform de vigerende norm met een witte instelknop met opschrift “O2” uitgevoerd, de luchtflowmeter is voorzien van een zwarte instelknop met opschrift “Air” uitgevoerd. Bovendien zijn de aansluitpunten in de wand verschillend uitgevoerd om verwisseling te voorkomen. De aansluitnippels en de slangetjes voor de CPAP-maskers, zuurstofbrilletjes en vernevelsetjes zijn echter identiek. De oplossing is gezocht en gevonden in de i-Valve, een klepje dat de aansluitnippel van de luchtflowmeter afschermt tegen het onbewust aansluiten van zuurstofslangetjes.

De DIM-meldingen

Het doel van de decentrale incidentmeldingen (DIM meldingen) is om van (bijna) incidenten te leren en maatregelen te treffen om in het belang van de veiligheid van de patiënt te voorkomen dat (bijna) incidenten werkelijk plaatsvinden of zich herhalen. In het Flevoziekenhuis heeft de auteur vanuit zijn professie inzage in alle meldingen. Er was verwondering over het aantal incidentmeldingen over het verkeerd aansluiten van de flowmeters: hoe is het mogelijk dat ondanks een duidelijk zichtbaar onderscheid tussen de lucht- en O2-flowmeters het zuurstofslangetje op de verkeerde flowmeter wordt aangesloten? Eén van de meldingen had betrekking op een incident met een patiënt die met ernstige benauwdheid op de hartbewaking was opgenomen en extra zuurstof kreeg toegediend. Na enige tijd bleek echter dat de zuurstofsaturatie niet boven de 80% kwam ten gevolge van de het aansluiten van het zuurstofslangetje op de luchtflowmeter in plaats van de O2-flowmeter. Gelukkig werd de verwisseling tijdig opgemerkt en kon het zuurstofslangetje op de juiste flowmeter worden aangesloten.

Bovengenoemde meldingen zijn aanleiding geweest om te onderzoeken welke oorzaken tot de incidenten hebben geleid en met welke oplossingen dergelijke incidenten in het vervolg kunnen worden voorkomen.

Oorzaak en gevolg

Op de CCU, waar het incident heeft plaatsgevonden, bevinden zich op de systeempendels DIN-bevestigingrails waarop een aantal lucht- en O2-flowmeters naast elkaar zijn geklemd. Het betreft de buisloze lucht- en O2-flowmeters van het merk Greggersen. In de hiervoor genoemde casus bleek dat als gevolg van een stress situatie alle aandacht op de patiënt was gericht, waardoor het zuurstofslangetje  van het CPAP-masker blindelings op de aansluitnippel van de luchtflowmeter in plaats van de O2-flowmeter werd aangesloten. Het gevolg van de verwisseling was dat de patiënt 21% in plaats van 100% zuurstof kreeg toegediend als gevolg waarvan de toestand van de patiënt niet verbeterde. Omdat de O2-saturatie van de patiënt laag bleef ontdekte de verpleegkundige dat het slangetje op de verkeerde aansluitnippel was aangesloten.

Oplossing

De oplossing werd gevonden in het afschermen van de aansluitnippel van de luchtflowmeter. Er werd voor de afscherming van de luchtflowmeter gekozen omdat door het verwisselen van zuurstof met lucht het risico voor de patiënt een veel groter is. Het kostenplaatje van de maatregel vormt een tweede argument, want er zijn veel minder luchtflowmeters in gebruik zodat er veel minder i-Valves nodig zijn.

 

Met de afscherming van de aansluitnippel van de luchtflowmeter zoals op de foto is te zien wordt bereikt bereiken dat onder alle omstandigheden het aansluiten op de luchtflowmeter alleen mogelijk is door een bijzondere en bewuste handeling te verrichten. Om het slangetje op de aansluitnippel van de luchflowmeter te kunnen schuiven moet de i-Valve omhoog worden geklapt wat een extra handeling betekent.

 

In samenwerking met de firma Vacomed is een proefexemplaar van de i-Valve ontwikkeld en op diverse afdelingen in het Flevoziekenhuis getest met als resultaat dat op die afdelingen de verwisseling niet meer heeft plaatsgevonden. Of het product ook commercieel op de markt komt is sterk afhankelijk van de vraag.

Conclusies

Melden van (bijna) incidenten is een belangrijk middel voor het treffen van verbetermaatregelen op het gebied van de patiëntveiligheid, ook al geeft de aard van de incidenten in eerste instantie hiertoe geen aanleiding. Uit de casus is gebleken dat uit de meldingen van een aantal bijna incidenten trendmatige afwijkingen kunnen worden geanalyseerd.

Voor ieder ziekenhuis is het belangrijk dat in een centrale commissie die is belast met het behandelen van incidentmeldingen een medisch technicus zitting heeft om met name de technisch gerelateerde incidenten te beoordelen en tot vervolgacties te kunnen besluiten.

Toon alle referenties

Auteur