Efficiënter revalideren door gebruik van technologie

De behoefte om zowel de huidige zorgprocessen als het zorgaanbod te innoveren is groot. Er is sprake van een toenemende krapte aan gekwalificeerd zorgpersoneel en tegelijkertijd worden we alsmaar ouder met z’n allen waardoor de vraag naar meer en complexere zorg, waaronder medisch specialistische revalidatiezorg, groeit. De inzet van technologie biedt uitstekende mogelijkheden om ook in de toekomst kwalitatief hoogstaande zorg te ondersteunen en te waarborgen. Desondanks zien we nog veel revalidatie-technologische innovaties die niet tot wasdom komen en die niet of verkeerd worden geïmplementeerd in de zorg. Dit heeft meerdere redenen. Zo blijft de essentiële kennisuitwisseling en samenwerking tussen zorgdomein-experts (behandelaren én patiënten), innovatieve bedrijven en relevante kennisinstellingen achter. Daarnaast gaat de technologische ontwikkeling vaak zeer snel. Het vereist een andere aanpak om deze technologie ook adequaat en gedegen te implementeren in de (dagelijkse) zorg. De route waarlangs revalidatie-technologische middelen en ideeën aangeboden en ingezet worden, is niet transparant voor betrokken partijen, waardoor het overzicht ontbreekt. Een goede afstemming tussen de specifieke zorgvraag van patiënt en zorgprofessional en het toepassen van de technologie is essentieel. Reden voor Adelante om een Testcentrum voor Revalidatie-Technologie op te richten1. Het testcentrum van Adelante is een plek waar patiënten, zorgprofessionals, onderzoekers, managers, studenten en medewerkers van hogescholen en universiteiten samen met bedrijven en andere stakeholders in co-creatie nieuwe revalidatie-technologieën identificeren, ontwikkelen, testen, onderzoeken, aanpassen en verbeteren. Daarnaast speelt het testcentrum een belangrijke rol in het beoordelen of de implementatie van een bepaalde bestaande of nieuwe revalidatietechnologie in het zorgaanbod van Adelante zinvol is of niet. Het testcentrum maakt deel uit van het Revalidatie Innovatie Lab, waar bovengenoemde samenwerking breder getrokken wordt dan alleen technologie. 

Een goed voorbeeld van waar bovengeschetste afstemming en samenwerking toe kan leiden, is de ontwikkeling van een nieuwe manier van trainen van arm- en handvaardigheden. Jaarlijks krijgen naar schatting 40.000 mensen in Nederland een beroerte (CVA) en 20.000 een voorbode op een beroerte (TIA). Onder 65-plussers zijn dat 14 mensen per 1.000 per jaar. Van alle CVA-patiënten ervaart 67% ernstige problemen met hun arm- en handvaardigheid, omdat de aansturing van een lichaamshelft (een arm en een been) is uitgevallen. Heel veel dagelijkse activiteiten vereisen het gebruik van twee handen, denk maar aan zelfverzorging, jezelf aankleden, brood smeren etc. Problemen met de uitvoering van activiteiten uit het dagelijks leven (ADL) zorgen voor een verminderde zelfstandigheid. Dit is ook van invloed op de ervaren kwaliteit van leven.  

Het verbeteren van de arm- en handvaardigheid is dan ook een belangrijke hulpvraag binnen de revalidatiezorg. Binnen de huidige arm-hand revalidatie wordt daarom veel tijd besteed aan het oefenen van deze dagelijkse activiteiten onder begeleiding van een therapeut. Het liefst kiest de therapeut een oefensituatie die zo veel mogelijk lijkt op het dagelijks leven, om de vertaalslag naar de thuissituatie van de patiënten te vergemakkelijken. Deze training wordt indien nodig aangevuld met kracht-, mobiliteits- of coördinatieoefeningen om de activiteit die de patiënt uiteindelijk weer wil gaan uitvoeren, te verbeteren. Helaas is het niet mogelijk alle gewenste vaardigheden te trainen, met diverse materialen en in verschillende situaties. Hierdoor kan het voorkomen dat oefeningen op een gegeven moment minder motiverend zijn voor de patiënt en de trainingsprikkel afneemt.  

Daarnaast is het zo dat door de toenemende vergrijzing steeds meer mensen zorg nodig zullen hebben, maar vanwege budgettaire beperkingen en te weinig mankracht kunnen we dat niet meer regelen op de huidige manier, namelijk intensieve doelgerichte therapie begeleid door een zorgprofessional. Technologie kan hierbij ondersteunen door niet alleen de trainingsintensiteit te verhogen, maar door ook de trainingsinhoud en variatie te verrijken. Allemaal belangrijke sleutelelementen voor de effectiviteit van een interventie.  

Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van het ReHab-TOAT trainingsconcept, waarbij gebruik gemaakt wordt van 'remote handling’ technologie uit de nucleaire industrie (DexterTM, Veolia Nuclear Solutions, Abingdon, UK) om proprioceptieve feedback tijdens het uitvoeren van werkzaamheden te geven. Onderhoud plegen in een kernreactor is geen optie voor mensen, maar mensen kunnen wel een robot in de reactor bedienen. Hierbij is het heel belangrijk dat de operator precies kan voelen wat de robotarm in de reactor doet. Denk bijvoorbeeld aan het aandraaien van een schroef. De operator moet op afstand kunnen voelen of de schroef voldoende strak is aangedraaid. Dit ´voelen op afstand´ wordt mogelijk gemaakt door de techniek van ´kracht-terugkoppeling´. Bewegingsgevoel of proprioceptie is een lichaamseigen vorm van houdings- en bewegingsinformatie.  

De techniek van kracht-terugkoppeling wordt door Adelante gebruikt om bij CVA-patiënten het ‘bewegingsgevoel’ tijdens het uitvoeren van armbewegingen te verbeteren.  Het idee hierachter is dat, indien een CVA-patiënt ‘voelt’ hoe een beweging (goed) wordt uitgevoerd, het brein gestimuleerd wordt om iets te doen met die bewegingsinformatie en zich vervolgens zal aanpassen (=leren). Therapeuten en patiënten waren betrokken bij het ontwikkelingsproces en identificeerden voordelen van ReHab-TOAT, zoals het verhogen van de motivatie door gamificatie, het vergroten van de zelfredzaamheid en autonomie van de patiënt tijdens het revalidatieproces, en de mogelijkheid om de training te individualiseren op basis van de behoeften van een patiënt. In een eerste haalbaarheidsstudie is onderzocht in welke mate het ReHab-TOAT concept aanvullend kan zijn op ‘treatment-as-usual' wat betreft het verbeteren van de arm-handfunctie én de vaardigheid van patiënten na een beroerte. Deze studie omvatte vijf subacute en vijf chronische patiënten met matige tot ernstige arm-handproblemen. Gedurende een periode van zes weken kregen de deelnemers achttien sessies ReHab-TOAT als aanvulling op de gewone therapie.  

De resultaten werden voor en na de interventie gemeten met behulp van meetinstrumenten die in de revalidatie gebruikt worden om de arm-handfunctie en -vaardigheid van een patiënt in kaart te brengen. Klinisch relevante verbeteringen op zowel de Fugl Meyer Assessment (FMA) als op de Action Research Arm Test (ARAT) konden worden aangetoond2. De FMA is een test om de mate van beperkingen in functies (zoals kracht, mobiliteit, uithoudingsvermogen etc.) te bepalen bij mensen na een CVA. De ARAT is ontwikkeld om de arm- en handvaardigheid te kunnen beoordelen. Het testmateriaal bestaat uit een koffer met daarin in totaal negentien voorwerpen. De vaardigheid en de snelheid van het gebruik van elk van deze voorwerpen wordt gescoord op een 4-puntsschaal (0-3 punten). Een hogere totale score op de test komt overeen met een betere handvaardigheid. 

De effectiviteit van Rehab-TOAT wordt momenteel verder onderzocht in een gerandomiseerde klinische studie3. Dertig volwassen patiënten in de chronische fase na een beroerte en met arm-handproblemen (Utrechtse Arm-hand Testscore van 1-3) hebben deelgenomen. Deelnemers in de experimentele groep kregen ReHab-TOAT als aanvulling op gebruikelijke zorg. Zij trainden gedurende vier weken, drie keer per week, anderhalf uur per dag. Deelnemers in de controlegroep kregen geen extra therapie behalve de gebruikelijke zorg. De Fugl-Meyer beoordeling (FMA), die de motorische prestaties van de deelnemers aan de aangedane arm meet, wordt gebruikt als primaire uitkomstmaat. Secundaire uitkomstmaten zijn arm-handcapaciteit van de patiënt (ARAT), de door de patiënt zelf ervaren arm-handvaardigheidsprestatie (Motor Activity Log), de werkelijke arm-handvaardigheidsprestatie (accelerometrie), kwaliteit van leven van patiënten (EuoQol-5D) en kwaliteit van leven van de verzorgers (CarerQoL). De perceptie van de deelnemers met betrekking tot de bruikbaarheid van de interventie, zowel van de ontwikkelde aanpak als van de gebruikte technologie, zal worden geëvalueerd aan de hand van de System Usability Scale en een vragenlijst over de gebruikerservaring van technologie. 

De metingen zijn uitgevoerd op een, twee, drie en vier weken vóór de interventie (baseline); onmiddellijk na de interventie; en drie, zes en negen maanden na de interventie. Op dit moment zijn de laatste interventie trainingen afgerond en is begonnen met de data-analyse. De resultaten zullen zo snel mogelijk in algemeen toegankelijke artikelen gepubliceerd worden door de onderzoeksgroep.