Overzicht

Vrouwvriendelijke mammografie

09 mei 2016

(Laatst aangepast: 21-07-2016)

Vrouwvriendelijke mammografie

Wetenschap en innovatie

Al sinds de beginjaren van mammografie wordt de borst platgedrukt om een röntgenfoto van zo hoog mogelijke kwaliteit te maken. Met de komst van digitale detectors is de beeldkwaliteit sterk verbeterd, maar nog steeds worden miljoenen vrouwen wereldwijd onnodig gekweld. Is zo hard drukken nog wel nodig?

Waarom die harde compressie?

Mammografie is het maken van een röntgenfoto van de borst. In de kliniek is het de eerste keus voor het diagnosticeren van borstsymptomen en in het bevolkingsonderzoek borstkanker wordt het gebruikt om in een vroeg stadium niet-symptomatische laesies te ontdekken. Mammografie heeft bewezen bijgedragen aan het terugbrengen van borstkankersterfte[1]. Toch zit er aan het gebruik van röntgenstraling een gezondheidsrisico verbonden; het kan namelijk ook kanker opwekken. Om die reden moet de stralingsbelasting zo laag mogelijk gehouden worden. Met het invoeren van digitale mammografie is deze al gemiddeld met 22 % gereduceerd[2].
Het dunner maken van de borst verlaagt ook de benodigde straling. Tevens moet de borst goed stil liggen tijdens de belichting, anders is de foto bewogen, onscherp en niet bruikbaar. De laboranten die de foto’s maken volgen specifieke richtlijnen voor het juist positioneren van de borst om zoveel mogelijk weefsel af te beelden[3]. Voor egale zichtbaarheid van details is het ook belangrijk dat er zo min mogelijk dikteverschil is tussen de tepelzijde en de borstzijde. Om zo goed mogelijke overal een gelijke weefseldikte te krijgen spreidt de laborante de borst uit en oefent ze langzaamaan meer en meer kracht uit op de borst met een vlakke compressieplaat (paddle).

Wanneer stoppen?

De mate waarin de borst platter gemaakt kan worden is sterk afhankelijk van de grootte en de stevigheid van de borst. Die verschillen natuurlijk van vrouw tot vrouw (of man!), en laboranten leren daar al snel een strategie in te ontwikkelen. Het kan alleen wel vervelend worden wanneer verschillende laboranten verschillende strategieën hanteren: als vrouw weet je dan niet meer waar je aan toe bent; “zou het deze keer net zo zijn als vorige keer?” Onderzoekers in Engeland hebben gevonden dat laboranten in dezelfde kliniek heel uiteenlopende krachten gebruikten[4]. Dat is op zich merkwaardig, want waarom heeft de mammograaf dan een display waarop de uitgeoefende compressiekracht getoond wordt?
Onderzoekers van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam hebben een idee: “omdat één en dezelfde kracht voor alle borsten gewoonweg niet klopt: het heeft namelijk een totaal ander effect op grote en op kleine borsten.” Zoals geïllustreerd in Figuur 1 krijgen kleinere (en stevigere) borsten een veel hogere druk te verduren dan grotere (en soepelere) borsten. In de natuurkunde is de gemiddelde druk gelijk aan kracht gedeeld door het oppervlak waarop het werkt: 1 kilopascal (kPa) = 1 dacanewton (daN ) / 1 vierkante decimeter (dm2) ≈ 7.5 mmHg . Druk is ook de maat voor bloeddruk, terwijl kracht op zichzelf niet in relatie staat tot de fysiologische situatie in de borst. Net zoals dat het uitmaakt of iemand van een bepaald gewicht (kracht) op je tenen gaat staan met gympies of met naaldhakken, zo worden bij traditionele mammografie de kleinere borsten onnodig hard platgedrukt. Het probleem is dat de grootte en stevigheid van de borst niet objectief gemeten worden. Het is voor de laborante onmogelijk om te weten bij welke kracht ze moet stoppen omdat ze niet de juiste informatie tot haar beschikking heeft.

Wat is nodig voor vrouwvriendelijke mammografie?

Nadat de AMC onderzoekers in een observationele studie[5] met 196 deelneemsters aangetoond hadden dat vrouwen met kleinere borsten significant hogere drukken te verduren kregen en vaker extreme pijn ervoeren, was ook duidelijk wat de oplossing zou worden: pas dezelfde druk toe op alle borsten. Zoals geïllustreerd in Figuur 2 wordt de benodigde kracht dan evenredig met het borst-contactoppervlak: kleinere en/of stevigere borsten krijgen automatisch minder kracht dan grotere en/of soepelere borsten. Vrouwvriendelijke mammografie is daarom hetzelfde als kracht ‘op maat’. Een streefdruk van 10 kPa (75 mmHg) wordt verondersteld genoeg te zijn om alleen het veneuze bloed voor een deel uit de borst te drukken[6]. Met deze standaard wordt beoogd dat een gelijke fysiologische situatie gecreëerd wordt in alle borsten, én dat het iedere keer hetzelfde is omdat alle laboranten altijd dezelfde druk kunnen toepassen.
Er was nog wel een technologische hobbel te nemen. Er bestaan namelijk geen druksensoren die voldoende transparant zijn voor röntgenstralen en dus niet de foto zouden verstoren. Het bleek wel mogelijk om het contactoppervlak te meten en de gemiddelde druk uit te rekenen door de kracht te delen door dat oppervlak. Hiervoor is gebruik gemaakt van touchscreen-technologie[5] die toegepast kan worden op alle bestaande mammografie-apparaten. In principe kan iedere mammograaf dus vrouwvriendelijk gemaakt worden.

Figuur 1 en 2Wat er nu gebeurt door dezelfde kracht te gebruiken voor alle borstgroottes

Figuur 2Hoe het beter kan door de kracht automatisch aan te passen aan de borstgrootte

Figuur 3Foto en artist-impression van de Sensitive Sigma Paddle. Rechts is het lichtblauw gemarkeerde vlak de touchscreen-oppervlaktesensor. De roze en witte lampjes geven de druk aan.

Hoe ziet vrouwvriendelijke mammografie eruit?

Als valorisatie spin-off[7] van het AMC heeft het bedrijf Sigmascreening[8] de Sensitive Sigma Paddle ontwikkeld. Deze is sinds november 2015 gecertificeerd voor de Europese markt en wordt inmiddels gebruikt in het AMC en het Maastricht UMC+. Ook zijn er contacten met buitenlandse ziekenhuizen en is er zeer veel nationale en internationale belangstelling om met deze techniek te beginnen. Meer en meer vrouwen vragen ernaar in hun eigen ziekenhuis of proberen hun mammogram in een van deze ziekenhuizen te laten doen.
De Sensitive Sigma Paddle zelf is een opnieuw ontworpen aandrukbakje met daarin verwerkt twee krachtsensoren en de touchscreen-oppervlaktesensor (blauw gemarkeerde oppervlak in Figuur 3). De uitgeoefende druk wordt uitgerekend en op intuïtieve wijze met lampjes in een vloeiende vorm weergegeven. De laborante kan gemakkelijk zien hoe ver ze is en tegelijkertijd aandacht geven aan de vrouw en het positioneren en gladstrijken van de borst. Het onderste lampje licht op wanneer de streefdruk bereikt wordt, maar omdat het in enkele gevallen toch nodig is om net een beetje meer te comprimeren zitten er nog twee extra lampjes op die aangeven dat de druk in een acceptabel bereik blijft.

Werkt het ook echt?

Voordat het zover was hebben de AMC onderzoekers samen met borstkankerscreeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost een klinische validatie studie[6] uitgevoerd in Apeldoorn. Daar kregen 433 vrouwen zonder borstklachten een standaard-mammogram met twee compressies per borst: één van boven naar beneden (craniocaudaal: CC) en één schuin van opzij (mediolateraal oblique: MLO). Eén van deze vier compressies was een druk-gestandaardiseerde compressie met 10 kPa streefdruk, de andere drie waren kracht-gestandaardiseerde compressies met 14 daN streefkracht. De volgorde van de vier compressies was willekeurig en de druk- en krachtwaarden waren niet zichtbaar zowel voor de deelneemster als voor de laborante. Direct na iedere compressie hebben de vrouwen hun pijnscore aangeven op een schaal van 0 tot 10. Na afloop van de gehele studie hebben drie ervaren mammografie-radiologen alle röntgenfoto’s nauwkeurig bekeken en beoordeeld op beeldkwaliteit zonder te kunnen weten welke foto met welke compressie-standaard gemaakt was. In het bijzonder hebben ze aangegeven of de foto’s goed genoeg waren voor diagnose of eigenlijk opnieuw gemaakt moesten worden (retake).
De resultaten van deze validatie-studie hebben bewezen dat druk-gestandaardiseerde compressie:
1) de compressie-variabiliteit verlaagt,
2) onnodige pijn voorkomt,
3) zonder de klinische beeldkwaliteit aan te tasten,
4) zonder de stralingsbelasting te verhogen.

De compressie-variabiliteit (binnen en tussen laboranten) was 10 % vergeleken met 18 % normaal in de Nederlandse screening. De gemiddelde pijnscores waren verlaagd met 10 % (MLO) — 17 % (CC) en het aantal vrouwen met ernstige pijn was verlaagd met 27 % (MLO) — 32 % (CC). In totaal vond 85 % van de vrouwen de druk-gestandaardiseerde compressie even pijnlijk of minder pijnlijk. Drie ervaren radiologen vonden niet-significant meer retakes nodig. De voornaamste reden voor retakes (in zowel druk- als kracht-gestandardiseerde compressies) was borstpositionering, welke niet wordt bemoeilijkt door de nieuwe methode. De hoeveelheid röntgenstraling was vergelijkbaar, deels door het optimalisatiealgoritme dat in de mammograaf ingebouwd zit.

Conclusie

Doordat de Sensitive Sigma Paddle relevante informatie verschaft aan de laborante kan op alle borsten om en nabij dezelfde druk uitgeoefend worden. Daarmee wordt de compressie zeer veel beter gestandaardiseerd en wordt onnodige pijn voorkomen. Beeldkwaliteit en stralingsdosis worden niet significant veranderd. Het klinkt misschien paradoxaal dat “hetzelfde voor iedereen” tegelijkertijd gepersonaliseerd kan zijn, maar dat is precies wat de Sensitive Sigma Paddle doet: compressie “op maat”.

[1] M Broeders et al,  The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen 2012; 19 Suppl 1: 14-25 DOI: 19/suppl_1/14 [pii] 10.1258/jms.2012.012078
[2] RE Hendrick et al, Comparison of acquisition parameters and breast dose in digital mammography and screen-film mammography in the American College of Radiology Imaging Network digital mammographic imaging screening trial. AJR American journal of roentgenology 2010; 194: 362-369 DOI: 10.2214/ajr.08.2114
[3] LRCB. Kwaliteitsdocument MBB'er in de screening. In. Nijmegen: LRCB; 2012, Available from: http://www.lrcb.nl/nl/page/mbbers
[4] CE Mercer et al, Practitioner compression force variability in mammography: a preliminary study. The British journal of radiology 2013; 86: 20110596 DOI: 10.1259/bjr.20110596
[5] JE de Groot et al, A novel approach to mammographic breast compression: Improved standardization and reduced discomfort by controlling pressure instead of force. Med Phys 2013; 40: 081901 DOI: 10.1118/1.4812418
[6] JE de Groot et al, Towards personalized compression in mammography: A comparison study between pressure- and force-standardization. Eur J Radiol 2015; 84: 384-391 DOI: 10.1016/j.ejrad.2014.12.005
[7] https://www.amc.nl/web/Zoeken.htm?q=valorisatie
[8] http://www.sigmascreening.com

Toon alle referenties

Auteur