Overzicht

Top 10 Health Technology Hazards 2016

04 januari 2016

(Laatst aangepast: 28-04-2016)

Top 10 Health Technology Hazards 2016

Kort Nieuws / Actualiteit Overzichtsartikel

In november 2015 publiceerde het Amerikaanse ECRI Institute de top 10 van gevaren met medische technologie. Deze 10 gevaren verdienen volgens het instituut in 2016 de meeste aandacht in Amerikaanse ziekenhuizen. De onderwerpen zijn geselecteerd naar aanleiding van incidentmeldingen, audits, literatuuronderzoek en interviews. Hoewel deze onderwerpen zijn geselecteerd op basis van bevindingen in Amerikaanse ziekenhuizen, zullen de aanbevelingen in de meeste gevallen ook relevant zijn voor Nederlandse ziekenhuizen.

Top 10 gevaren 2016

Gevaar 1 Ontoereikende reiniging van flexibele endoscopen
Doordat flexibele  endoscopen na gebruik niet voldoende worden gereinigd, kunnen dodelijke ziekteverwekkers worden verspreid. Zorgelijk is met name de reiniging van endoscopen met complexe reinigingsinstructies en smalle, lange kanalen en openingen. Ook voorreiniging direct na gebruik gebeurt niet consequent.

Ziekenhuizen wordt geadviseerd om kritisch te kijken naar de volledigheid van reinigingsprotocollen, alsmede naar de factoren die onnauwkeurig werken stimuleren. Denk hierbij aan de werkomgeving, werkdruk en reinigingsapparatuur. Ook dient de mate van training en motivering van personeel en de toetsing hierop opnieuw te worden beoordeeld.

Gevaar 2  Onopgemerkte alarmen
Wanneer er niet tijdig gereageerd wordt op alarmen kan dit een patiënt fataal worden. Verschillende situaties kunnen voorkomen:

  • Een medisch apparaat alarmeert niet omdat een onveilige situatie niet gedetecteerd wordt
  • De situatie is herkend, maar wordt niet goed gecommuniceerd naar personeel dat hierop moet reageren
  • Personeel onderneemt niet de voorgeschreven acties, bijv. omdat het alarm niet wordt opgemerkt, of men onterecht besluit deze te negeren

Er wordt aanbevolen dat elk ziekenhuis een goed alarm management plan uitwerkt. Hierin worden voor elke zorgafdeling de alarmen afgestemd op de behoeftes die voortvloeien uit o.a. de patiëntenpopulatie, fysieke indeling en de bezetting van verpleegkundigen. Ook dienen op alle apparaten de alarminstellingen gecontroleerd te worden, zodat men zeker is dat op de juiste wijze wordt gealarmeerd wanneer noodzakelijk. Tot slot dient de zorgverlener voldoende getraind te worden om risicovolle situaties met behulp van alarmen effectief te herkennen.

Gevaar 3 Onvoldoende monitoring ter voorkoming van ademstilstand bij patiënten die postoperatief opiaten toegediend krijgen 
Patiënten die na een operatie opiaten krijgen toegediend, zoals morfine of fentanyl, hebben een verhoogde kans op ademdepressie.

Mogelijke redenen voor ademstilstand bij de toediening van opiaten zijn:

  • Combinatie met andere sederende medicatie
  • Aanwezigheid van een comorbiditeit waardoor de kans op ademhalingsproblemen groter wordt
  • Medicatiefout

De ademhaling van deze patiënten dient continu gemonitord te worden. Eveneens dient in het behandelplan de toediening van opiaten zo snel mogelijk te worden afgebouwd. Clinici moeten tevens goed worden voorgelicht over het effect van opiaten op de ademhaling en hoe problemen tijdig opgemerkt kunnen worden.

Gevaar 4  Inadequaat toezicht op patiënten die gemonitord worden door middel van telemetrie
Bij patiënten die in een telemetrie setting gemonitord worden, kunnen kritische situaties onopgemerkt blijven. Factoren die hieraan bijdragen zijn:

  • De foutieve aanname dat alle potentieel dodelijke hartritmestoornissen met monitoring systemen kunnen worden opgemerkt
  • Toename van telemetrie monitoring van steeds zieker wordende patiënten en op afdelingen waar minder zorgverleners per patiënt aanwezig zijn
  • Weergave van monitoring informatie enkel achter een centraalpost waar personeel snel afgeleid is, of niet altijd aanwezig is

Er wordt geadviseerd om personeel goed voor te lichten over de beperkingen van de technologie en de factoren waardoor kritieke situaties onopgemerkt blijven. Ook dient de workflow en bezetting van personeel hier op te worden ingericht. De plaatsing van meerdere beeldschermen die het signaal weergeven kan ook overwogen worden.

Gevaar 5 Onvoldoende training van clinici op het gebruik van OK technologie
Volgens ECRI wordt 70% van alle incidenten met medische technologie veroorzaakt door gebruikersfouten. Training is inefficiënt wanneer:

  • Er geen training wordt gegeven, of in de training de beoogde competentie niet wordt behaald
  • Niet alle betrokken teamleden getraind worden
  • Niet alle teamleden vóór het eerste gebruik getraind zijn

ECRI adviseert ziekenhuizen om een New Technology Training Committee in te richten. Deze commissie bepaalt namens het ziekenhuis het niveau van de benodigde training bij aanschaf van nieuwe technologie en bewaakt dat de training door de gebruikers gevolgd wordt. Ziekenhuizen dienen te investeren in trainingsprogramma’s die aansluiten op de behoeftes van de gebruikers, zowel qua inhoud als tijdbesteding. Met leermethoden variërend van face-to-face tot e-learning kunnen verschillende niveaus bereikt worden (basis gebruikers tot experts). Participatie van medische staf in trainingsprogramma’s stimuleert de effectiviteit. Tot slot wordt toetsing van competenties en het gebruik van pre-use checklists gestimuleerd.

Gevaar 6 Foutmeldingen van een medisch systeem wanneer ICT aansluitingen niet aansluiten op de infrastructuur van het ziekenhuis
Wanneer een medisch systeem niet kan worden aangesloten op de ICT infrastructuur van een ziekenhuis, kunnen de volgende situaties ontstaan:

  • Informatie ontbreekt of kan niet worden gevonden in het medische systeem
  • Default waarden worden aangezien voor meetresultaten
  • Invoerfouten
  • Gebruik van potentieel gevaarlijke workarounds

De aanbeveling is om zo vroeg mogelijk nauw samen te werken met de ICT beheerders in een ziekenhuis wanneer nieuwe technologie moet worden aangesloten op de ICT infrastructuur. Wanneer nodig dient er maatwerk geleverd te worden zodat de eisen ingewilligd worden van alle zorgafdelingen waar het systeem wordt toegepast. Voorafgaand aan ingebruikname en periodiek in de gebruiksfase dient een toereikende validatie en verificatie te worden uitgevoerd.

Gevaar 7 Onveilige handelingen bij injecties
Zorgverleners dienen zich bij het geven van injecties te houden aan strikte voorwaarden. Onveilige handelingen met verspreiding van infecties als gevolg zijn:

  • Hergebruik van een naald of spuit waarmee al medicatie is toegediend
  • Gebruik van een insuline pen voor meerdere patiënten (ook wanneer de naald verwisseld is)
  • Gebruik van een bekertje voor vloeibare medicatie voor meerdere patiënten
  • Onvoldoende ontsmetting bij voorbereiding en toediening van medicatie

Er wordt geadviseerd om de voorgeschreven maatregelen voor injectie, zoals eenmalig gebruik en voldoende ontsmetting, strikt te hanteren. Instellingen dienen hier een goede procedure voor te hebben en een situatie te creëren waarin zorgverleners deze regels kennen en volgen.

Gevaar 8 Mechanisch falen van gamma camera’s kan leiden tot zwaargewonden of doden
Gamma camera’s hebben grote bewegende delen die door verkeerde verplaatsing of vallen serieuze schade kunnen veroorzaken aan patiënten en zorgverleners. Twee factoren vergroten de kans op incidenten:

  • Ontoereikend onderhoud
  • Veiligheidsmaatregelen voortkomend uit recalls worden niet tijdig genomen

ECRI adviseert om patiënten niet alleen achter te laten in de behandelkamer. Voor de systemen dient een goed onderhoudsprogramma te worden ingericht volgens de eisen van de leverancier. Tevens dienen alle safety recalls systematisch te worden ontvangen en beoordeeld, zodat tijdig maatregelen kunnen worden genomen.

Gevaar 9 Onjuist gebruik van IC beademingsapparatuur kan leiden tot vermijdbare schade aan de longen
Ondanks de ontwikkeling van verschillende methoden om longschade bij ventilatie te beperken, ziet ECRI nog te vaak dat deze methoden nog niet optimaal worden ingezet. Best practices en de specifieke functies in een apparaat ter beperking van longschade, worden niet altijd ingezet of overgenomen in de dagelijkse werkwijze.

Aan Intensive Care units wordt geadviseerd om te investeren in het continu uitbreiden en verbeteren van de kennis van zorgverleners over de mogelijkheden van een apparaat en de meest recente best practices. IC-verpleegkundigen, artsen en ventilation practitioners kunnen kennis uitwisselen en de nieuwste inzichten implementeren in de huidige werkwijzen. Toetsing op competenties en begrip van de klinische achtergrond wordt eveneens aanbevolen.

Gevaar 10 Verkeerd gebruik van USB poorten kan storingen aan medische apparatuur veroorzaken
Sommige medische apparatuur heeft een aantal beschikbare USB-poorten, bijv. voor de aansluiting van randapparatuur, gegevensoverdracht of upgraden van software. In de praktijk blijkt dat deze soms worden gebruikt voor niet-therapeutische doeleinden, zoals het opladen van een smartphone. Er zijn bij de ECRI 2 gevallen bekend van beademingsapparaten die door het inpluggen van apparatuur voor privé doeleinden zijn uitgevallen. Ook kan via de USB-poort een virus of spyware worden ge-upload, waardoor de werking van het apparaat gemanipuleerd kan worden.

Aan ziekenhuizen wordt aanbevolen om beleid te ontwikkelen over het gebruik van USB-poorten op medische apparaten. Zorgverleners dienen te worden voorgelicht over de risico’s van het gebruik van de poorten. USB-poorten die niet worden gebruikt en gevoelig zijn voor misbruik, dienen te worden afgeschermd.

De verkoper van het medische apparaat dient te kunnen bewijzen dat:

  • Het apparaat naar behoren blijft werken wanneer ongeautoriseerde apparaten aan de USB-poort worden gekoppeld
  • Beveiligde informatie niet van het apparaat kan worden gedownload door ongeautoriseerde personen
  • Er voldoende veiligheidsmaatregelen zijn genomen om apparatuur falen door ongeautoriseerde USB toegang te voorkomen

Het complete rapport van de medical device hazards is te vinden op www.ecri.org/2016hazards [LINK: www.ecri.org/2016hazards]. In het rapport zijn diverse links te vinden naar rapportages over deze onderwerpen. Wellicht voelen MT-Integraal lezers die best practices ontwikkelen op een van de bovenstaande gebieden zich geroepen om hierover een artikel te publiceren in dit tijdschrift?

Toon alle referenties

Auteur