Een integrale benadering van veiligheid binnen een ziekenhuisomgeving

Inleiding

Aan elke (menselijke) handeling zijn risico’s verbonden. Dit risico zouden we kunnen definiëren als de kans dat van de bedoelde handeling wordt afgeweken met daarbij kans op schade. Deze schade is echter niet altijd te vermijden, zeker niet binnen de geneeskunde waar gebruik gemaakt wordt van in wezen schadelijke stoffen, gevaarlijke instrumenten en ioniserende straling. Zo is er een klasse handelingen waarbij vooraf vaststaat dat schade optreedt en kan men zich alleen nog richten op beperking van deze schade. Dit is o.a. het geval bij invasieve chirurgie, de toediening van de meeste geneesmiddelen (bijwerkingen) en de therapeutische toepassing van ioniserende straling in de radiotherapie. Hierin verschilt de gezondheidszorg in belangrijke mate van industriële activiteiten (raffinaderijen, metallurgie) en de vervoerssector (luchtvaart) waarmee de gezondheidszorg zo vaak vergeleken wordt als het om veiligheid gaat. Kort door de bocht kan gesteld worden dat er altijd sprake is van risico’s, en veiligheid gecreëerd kan, of beter nog moet, worden. Dit leidt tot een volgende omschrijving van veiligheid binnen een ziekenhuis omgeving:

Het ziekenhuis wil binnen haar bereik veiligheid voor patiënten, medewerkers en omgeving creëren waarbij de risico’s waaraan deze worden blootgesteld gerechtvaardigd en acceptabel zijn en waarbij voldaan wordt aan de wettelijke eisen.

Bovenstaande benadering van veiligheid verschuift het probleem van maximale veiligheid naar de vraag: Wat is acceptabel? Doorgaans kan het risico acceptabel genoemd worden wanneer de voordelen van een behandeling (curatie, palliatie) aantoonbaar opwegen tegen de nadelen (bijwerkingen, wondschade). De uitkomst van deze afweging kan overigens voor dezelfde behandeling per patiënt verschillen. Hierover wordt in het contact tussen behandelaar en patiënt beslist.

Het begrip veiligheid, een fysische benadering

Het begrip veiligheid heeft als eerste betrekking op een gevoel terwijl uit alle macht geprobeerd wordt hier een grijpbare of anders gezegd meetbare eenheid van te maken. Een mogelijke benadering in deze context is veiligheid te zien als de reciproke van risico (V = R-1). Hierbij wordt het risico R gegeven door het product van de kans op het optreden van een incident en de schade als gevolg van het incident:

R = p * S              

De kans p (probability) is een dimensieloze waarde en als de schade S in euro’s uitgedrukt kan worden beschikken we over een gedimensioneerde maat om risico’s onderling met elkaar te vergelijken, ongeacht de schade waarvoor het risico moet worden vastgesteld. Het uitdrukken van schade in euro’s stuit op ethische bezwaren wanneer de schade menselijk leed betreft zoals een overlijden of invaliditeit. De vraag is of deze bezwaren terecht zijn en veel van dit leed voorkomen zou kunnen worden door het leed wel in geld uit te drukken.

In bovenstaande model benadering gaan we uit van een handeling die normaal gesproken zonder incidenten herhaald wordt afgewerkt. Er bestaat echter een kans p1 op een al dan niet onvoorziene afwijkende situatie die direct of indirect tot schade kan leiden. De kans op het ontstaan van schade vanuit de afwijkende situatie kan gegeven worden met p2. Hiermee wordt de hierboven gegeven formule voor risico:

R = p1 * p2 * S                      

Om de veiligheid zo hoog mogelijk te krijgen dient het risico zo laag mogelijk te zijn. Dit kan bereikt worden door kans op het optreden van een afwijkende situatie (p1) zo klein mogelijk te maken (preventie), bijvoorbeeld door te zorgen voor een goed getraind behandelteam, deugdelijke middelen, een rustige omgeving en een goed voorbereide patiënt. Een tweede mogelijkheid is het ontstaan van schade uit de afwijkende situatie (p2) of de schade (S) zelf te beperken door het nemen van beschermende en schade reducerende maatregelen (protectie).

De hierboven gegeven, enigszins abstracte benadering van veiligheid, kan toegepast worden in verschillende domeinen.

Veiligheid, van wetgeving tot uitkomst

Op basis van bovenstaande analyse is het mogelijk een veiligheidsmodel te construeren rondom de zich herhalende handeling of activiteit. Dit is gebeurd in onderstaand schema (figuur 1.) dat eerder gepubliceerd is in de NVZ Praktijkgids Risicomanagement en Medische Technologie uit 2008 [1].

Veiligheid begint bij het inventariseren van bekende risico’s op basis van de theorie en wet- en regelgeving. Deze prospectieve risicoanalyse vindt plaats op basis van eerdere ervaringen, wetenschappelijk onderbouwde praktische richtlijnen en wetgeving. Zoals gezegd staat de uit te voeren activiteit of handeling centraal. Afwijkingen kunnen aanleiding geven tot incidenten met een waarschijnlijkheid p1. Wanneer een behandeling sowieso tot schade leidt is p1gelijk aan 1. De prospectieve risicoanalyse kan reden zijn preventieve maatregelen te nemen waardoor de kans p1afneemt. Andere maatregelen zijn er op gericht de kans op het ontstaan van schade na een incident (p2) of de schade zelf te beperken. Ontstane schade wordt geregistreerd en onderzocht in een retrospectieve risicoanalyse. Deze kan aanleiding zijn voor correctieve maatregelen. Correctief omdat de oorspronkelijke processen worden aangepast. Alle informatie betreffende risico’s wordt verzameld en aan een landelijke kennisbank toegevoegd. Op basis van deze kennis komen nieuwe richtlijnen en wetgeving tot stand waarmee we weer zijn beland bij de prospectieve risico analyse.

Het begrip agens in het licht van veiligheid

Om een specifieke behandeling bij een patiënt uit te kunnen voeren wordt gebruik gemaakt van middelen, ook wel aangeduid met de term agentia. Er kan dan gesproken worden van fysische agentia zoals elektriciteit, warmte, laserlicht en ioniserende straling; chemische agentia zoals oxiderende stoffen, diagnostica, etsende stoffen, carcinogene stoffen, zuren en basen; biologische agentia zoals pathogenen, endotoxines, virussen en andere micro organismen; en farmaceutische agentia zoals medicijnen, verslavende stoffen en toxische stoffen. Naast deze fysieke agentia (hardware) dienen ook informatie (software) en communicatie (hardware) als belangrijke risico factoren herkend te worden. Informatie moet gezien worden als de kennis welke nodig is om een behandeling uit te voeren. Dit betreft niet enkel de kennis over het agens en de diagnose maar ook informatie die tijdens de behandeling verkregen wordt en op basis waarvan een behandeling kan worden bijgestuurd. Informatie is direct afhankelijk van communicatie met behulp waarvan deze informatie beschikbaar komt op de plaats waar deze nodig is. Hieruit volgt dat communicatie een nog grotere risico factor vormt dan de informatie zelf.

De menselijke factor bij veiligheid

De handelingen binnen een activiteit worden verricht door mensen en zijn daardoor afhankelijk van de menselijke factor [2]. Deze menselijke factor wordt bepaald door zaken als kennisniveau, vaardigheid, persoonlijkheid, uitgerustheid en alertheid. Omdat de handeling zo sterk afhankelijk is van de menselijke factor geldt dit ook voor het risico op een incident. Vermoedelijk is dit de reden waarom de 10 benoemde kernpunten van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS [3]) in de zorg alle gericht zijn op de menselijke factor: de mens is zowel het probleem als de oplossing. Naast de hier genoemde zaken die de menselijke factor bepalen moet ook communicatie tussen mensen (cultuur) hiertoe gerekend worden. Deze communicatie betreft de overdracht van informatie tussen mensen en is aanvullend op de eerder genoemde wijze van communicatie (hardware). De (taalkundige) vaardigheid waarmee menselijke communicatie plaats vindt alsmede het arsenaal aan begrippen bij zender en ontvanger bepalen de kwaliteit van de communicatie. De communicatie tussen mensen kan verbaal, non-verbaal of schriftelijk (incl. symbolen) plaats vinden. Een voorwaarde voor goede effectieve communicatie is dat de betrokken mensen goed getraind zijn en geen moeite hebben met het jargon. Waar in het verleden het accent nog lag op het voorkomen dat zaken fout gaan is er een verschuiving in denken naar het verzekeren dat zaken goed gaan [2]. Hierbij speelt de mens en bijgevolg de communicatie tussen mensen een belangrijke rol.

Een integrale benadering van veiligheid en de rol van complexiteit

Een integrale benadering van veiligheid vraagt een gelijktijdige beschouwing van de menselijke factor en de bij de handeling betrokken agentia. De begrippen informatie en communicatie zijn hierbij altijd aanwezig. Deze integrale benadering maakt het denken over veiligheid wel complex. Complexiteit ontstaat door het verbinden van op zichzelf eenvoudige elementen tot een netwerk. De complexiteit neemt niet-lineair toe met het aantal elementen in het netwerk of systeem (zie figuur 2.). Dit wil zeggen dat de complexiteit sneller stijgt dan het aantal elementen en afhankelijk is van het aantal verbindingen tussen deze elementen. Intuïtief wil men daarom het aantal elementen zo klein mogelijk houden welke benadering weer op gespannen voet staat met een integrale benadering waarbij zoveel mogelijk elementen in beschouwing worden genomen. Men zou er daarom voor kunnen kiezen eerst middels een screening vast te stellen welke elementen van belang zijn (bij een gegeven handeling) om daarna deze elementen uit te werken en met elkaar te verbinden (figuur 3.). Als we in staat zijn deze screening structureel en met een relatief geringe inspanning uit te voeren kan daarmee de basis gelegd worden voor een praktische benadering van veiligheid. Hierbij dient nadrukkelijk de menselijke factor meegenomen te worden. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat voor complexe systemen een bottom-up benadering tot betere resultaten leidt dan een top-down benadering [4]. Deze bevinding sluit uitstekend aan bij de ‘Just culture’ gedachte zoals momenteel actueel binnen de medische opleidingen [2]. 

Evenals in de tweede hoofdwet van de thermodynamica gesteld wordt dat voor een geïsoleerd systeem de entropie toeneemt kan men stellen dat voor een netwerk van autonome elementen (elementen die zich kunnen handhaven en vermenigvuldigen) de complexiteit toeneemt. Dit verschijnsel wordt prachtig geïllustreerd in de evolutie van de natuur waarin we in de tijd de complexiteit zien toenemen. Complexe systemen kenmerken zich aanvankelijk door a-lineair of chaotisch gedrag maar hebben daarnaast de neiging zich uiteindelijk (via een fase van complete chaos) te stabiliseren [5]. Desondanks komt het de veiligheid ten goede als we er in slagen een toenemende complexiteit te keren. Net als bij entropie kost het energie om de complexiteit te verlagen. Anders gezegd: Je hebt slimme mensen nodig om de complexiteit van een systeem te verlagen. Of zoals Einstein het stelde: “Keep it simple, but not too simple.”) .

Conclusie en aanbeveling

Integraal veiligheidsmanagement bestrijkt een diversiteit aan elementen (communicatie, organisatie, informatie en fysische agentia) waardoor een complex systeem ontstaat. De complexiteit van dit systeem dwingt je om te focussen op de belangrijkste elementen of grootste risico’s. Doormiddel van een screening kan per situatie bekeken worden in welk element/onderdeel deze risico’s het grootst zijn [6].

Uit bovenstaande benadering van risicomanagement en de gegeven modellen kan een praktische aanpak voor een integraal risicomanagement gedestilleerd worden. Hierin zouden de volgende elementen terug te vinden moeten zijn:

1. Om te kunnen waarborgen dat er integraal veiligheidsbeleid komt en wordt onderhouden wordt een functionaris aangesteld als verantwoordelijke (namens RvB) voor het integrale veiligheidsbeleid van het ziekenhuis;
2. Stel een brede (niet zozeer uitgebreide) denktank  samen die o.l.v. van de eerder genoemde functionaris de expliciete veiligheidsdomeinen in kaart brengt en benoemt. Mogelijke kandidaten voor de denktank zijn de medisch specialist patiëntveiligheid, een klinisch fysicus, een apotheker, een medisch microbioloog, de informatie officer, een vertegenwoordiger van Kwaliteit & Veiligheid en de veiligheidskundige van het Service Bedrijf.
3. Stel bij RvB-besluit het integrale veiligheidsbeleid van de denktank vast.
4. Geef aan de denktank de opdracht om praktische checklists en protocollen op te laten stellen voor het uitvoering van het integrale veiligheidsbeleid. Van deze checklists en protocollen, die zoveel mogelijk vanuit het veld ontstaan, dient gebruik gemaakt te worden bij nieuwe of gewijzigde werkwijzen of middelen/materialen.
5. Zorg voor tools om het integrale risicomanagement te monitoren en te borgen. Dit dient centraal geleid te gebeuren.
6. Jaarlijks rapporteert de integrale veiligheidsfunctionaris aan RvB en ziekenhuis management de mate waarin het veiligheidsbeleid wordt toegepast.