Overzicht

Lean werken in de zorg: een ervaring uit de praktijk

05 januari 2015

(Laatst aangepast: 24-08-2016)

Lean werken in de zorg: een ervaring uit de praktijk

Opinie en interview Kort Nieuws / Actualiteit

De zorgsector roept massaal dat de patiënt centraal staat en dat de zorg doelmatiger moet worden. Hoe doen zij dat? In dit artikel leest u een praktijkervaring waarbij de lean filosofie wordt gezien als het middel om de uitdagingen aan te gaan en doelen te realiseren. 

Inleiding

Al een aantal jaren op rij scoort Nederland in de top 3 van de Euro Health Consumer Index [1]. De index die aangeeft hoe tevreden Europeanen zijn met hun doktoren, ziekenhuizen en gezondheidszorg. Ondanks deze waardering van ons als Nederlanders voor de zorgsector, is het inmiddels geen geheim meer dat de gezondheidszorg zwaar weer te wachten staat, of zoniet al in zwaar weer verkeert.

De vraag stijgt door de toename van het aantal ouderen en chronisch zieken. Echter het aanbod daalt door een (dreigend) tekort aan zorgpersoneel. De patiënt als consument vraagt een hogere service en klantgerichtheid. Niet het aanbod bepaalt maar de vraag, niet de zorgverlener bepaalt maar de patiënt. Naast de stijging van het aantal patiënten is er een enorme technologische ontwikkeling op het gebied van diagnostiek en van interventies die niet alleen grote voordelen voor de patiënt heeft, maar ook kostenstijging. Gevoed met een mogelijke stijging aan arbeidskosten vanwege de schaarste.

Niet bepaald een situatie waarin niets doen een optie is, een situatie waarin we met de huidige manier van werken verandering gaan kunnen realiseren. Zoals Einstein al aangaf:  “Problems cannot be solved with the same mindset that created them.”

De vraag is dus: hoe kan de gezondheidszorg ervoor zorgen dat niet alleen de patiënten tevreden blijven, maar ook dat we kunnen voldoen aan de vraag, daarbij financieel gezond blijven, kwalitatieve zorg blijven verlenen en kunnen blijven verbeteren en innoveren? Welke mindset, of paradigm shift is er nodig?

De lean filosofie

De zorgsector zoekt het antwoord steeds meer in lean denken en werken. Lean is een management filosofie die zijn oorsprong heeft in de Japanse automobielfabriek Toyota. Het is een samenhangend systeem van tools, technieken en van houding en gedrag van management en medewerkers met als doel de best mogelijke waarde te leveren aan de klant of in dit geval de patiënt [2].

Hoewel de principes van lean zijn ontwikkeld door Toyota is lean inmiddels omarmd door organisaties over de hele wereld van de maakindustrie tot service organisaties [3]. Sinds de verspreiding van lean binnen de maakindustrie en publieke sector is in de zorgsector toenemend interesse in het toepassen van lean in de zorg [4]. Ook al moet de zorgsector wennen aan het idee dat een auto fabriceren vergelijkingen vertoont met een patiëntenproces, elke patiënt is tenslotte uniek, er is bewezen dat de principes volledig toepasbaar zijn in de zorgsector [5]. De meest in het oog springende voorbeelden van zorgorganisaties die succesvol zijn met behulp van lean, vinden we in de VS:  het Virginia Mason Medical Centre in Seattle en Thedacare in Wisconsin [6]. De afgelopen jaren verspreid het toepassen van de lean filosofie zich snel binnen de care. Steeds meer organisaties passen (een vorm van) lean toe om de flow in hun zorgprocessen en ondersteunende processen te verbeteren en verspilling te verminderen en zo meer waarde te leveren voor de klant [7]. Volgens Brandao de Souza [8] wordt lean meer dan andere veranderingsstrategieën geaccepteerd in de zorgsector, aangezien alle medewerkers erbij betrokken zijn en doordat het om een geleidelijke en continue verbetering gaat.

 

Lean in het LUMC

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) is een van de zorginstellingen in Nederland die is gestart met het experimenteren met de toepassing van lean. Eerst lokaal en binnen één divisie, maar al snel breidde de interesse ook uit naar andere divisies en stafafdelingen. Lean wordt nu gezien als het middel om de organisatiedoelen te realiseren. Het streven is om iedere medewerker te betrekken bij het verbeteren van de organisatie en de dagelijkse werkzaamheden. Hierdoor wordt het probleemoplossend vermogen van de organisatie vergroot en gericht gewerkt aan een toekomstbestendige organisatie die kan voldoen aan de eisen en wensen van de patiënt. Het is het middel om de patiënt centraal te plaatsen, medewerkers te betrekken, kwaliteit en veiligheid hoog te houden èn verbeteren en financieel gezond te blijven.

Het ontwikkelen van lean denken en werken volgt een aantal fases, de ‘Shingo levels of transformation’ van dr. Shigeo Shingo. Het begint met het ad hoc inzetten van losse tools en technieken om specifieke resultaten te realiseren, vervolgens vindt er systeemvorming plaats om te komen tot samenhang tussen doelen en routinematige verbeterinitiatieven om tenslotte door te groeien naar een cultuur van verbeteren gedreven vanuit principes. Dit is een reis zonder eindpunt laat staan een einddatum. 

Het LUMC bevindt zich tussen de tool en systeem fase in. In de praktijk betekent dit dat verbetering en ontwikkeling plaatsvinden langs verschillende assen; zo worden er uiteenlopende trainingen en opleidingen verzorgd om alle zorgverleners en leidinggevenden te voorzien van een gedegen basiskennis op het gebied van het lean denken en werken. Deze trainingen vinden off-the-job, maar vooral ook on-the-job plaats. Learning by doing is hierbij een belangrijk adagium. Gekoppeld aan de trainingsinspanningen vinden diverse verbeter-initiatieven plaats binnen uiteenlopende afdelingen, maar ook over afdelingen heen en rondom specifiek thema’s.  Bij deze trajecten wordt gewerkt aan verbeteringen die bijdragen aan de doelstellingen. Om de kruisbestuiving, zowel binnen het ziekenhuis als daarbuiten te bevorderen, worden er tevens diverse activiteiten georganiseerd ten behoeve van kennisdeling. Lean verspreidt zich als een olievlek door de organisatie.

Spoedpatienten op de kinderpoli

Een voorbeeld van een verbetertraject is het proces van een spoed patiënt op de polikliniek kindergeneeskunde.  


Een korte doorlooptijd tot diagnostiek is bij deze patiënten van extra belang. De doelstelling is om dit maximaal anderhalf uur te laten duren vanaf binnenkomst. Samen met alle betrokkenen van het proces; artsen, verpleegkundigen, doktersassistenten, polikliniek assistenten is het proces dat deze patiënten doorlopen beschreven in een zogenaamde ‘waardestroom’. Door het proces te visualiseren en een onderscheid te maken tussen waardetoevoegende activiteiten en verspillingen en deze op een gestructureerde manier eruit te halen, is de wachttijd gereduceerd met 63%. Het aantal patiënten dat binnen anderhalf uur de spoedpoli weer kan verlaten is gestegen van 33% naar 61%. Tevens zijn er minder overplaatsingen nodig. Daarnaast is de hoeveelheid overwerk gehalveerd. Deze resultaten betekenen een verbetering op kwaliteit, veiligheid, werkdruk en op de financiële situatie van de polikliniek.

Om de resultaten die behaald zijn te borgen en de doelstelling te gaan bereiken, is de afdeling gestart met een multidisciplinaire evaluatie met behulp van een verbeterbord. Bij dit bord wordt iedere dag besproken (1) wat er goed is gegaan, (2) wanneer er is afgeweken van de afgesproken standaard en (3) welke verspillingen de vorige dag plaats hebben gevonden. Hierdoor wordt elke dag de afgesproken manier van werken geëvalueerd en eventueel bijgesteld. Met als gevolg; dagelijkse verbetering van het proces voor de spoedpatiënt.

Figuur 1

Figuur 2Foto van het proces voor 'sneldiagnose'

Sneldiagnose bij verdenking kanker 

Een traject dat zich afspeelt over de muren van een afdeling heen en dat tevens een goed voorbeeld is van denken en werken vanuit waarde voor de patiënt is ‘Sneldiagnose’. De doelstelling is een doorlooptijd reductie voor patiënten die met een verdenking op kanker worden verwezen naar het LUMC voor een diagnose. Hoe snel kan men terecht? En hoe snel heeft men de diagnose? Uiteraard met behoud van de kwaliteit van zorg.


Zorgprofessionals zitten dagelijks multidisciplinair met elkaar in overleg, over de patiënt, maar niet over het gezamenlijke proces. Procesdenken is een andere vaardigheid. Door de processen te visualiseren, te ondersteunen met doorlooptijdinformatie (feiten) en focus op de ‘loze’ tijd tussen de noodzakelijke medische verrichtingen, is het mogelijk om deze doorlooptijd drastisch terug te brengen. Het standaardiseren van het diagnostisch proces (voor 80% van de patiënten) en het verkleinen van de batches (dagelijks terecht kunnen op de poli in plaats van één keer per week) zijn voorbeelden van typische technieken die ook hier groot verschil hebben gemaakt. Men is niet harder gaan werken, maar slimmer. Het verkorten van de doorlooptijd is niet gerealiseerd  door de consulten of onderzoeken sneller te doen, maar door de tijd tussen activiteiten te elimineren danwel te minimaliseren. Belangrijk hierbij is het toetsen van de aannames bij de klant, de patiënt. Wil de patiënt de uitslag van dezelfde arts horen die hem onderzocht heeft, ook als dit extra wachttijd betekent?


Het resultaat? Dagelijks toegang tot de polikliniek waardoor de toegangstijd van weken naar dag(en) is terug gebracht en een vergelijkbare doorlooptijd voor de diagnoseduur. Niet langer meer weken wakker liggen in onzekerheid over wat de uitslag is en wanneer je deze zult horen, maar op voorhand weten wanneer je de uitslag hoort. Dat is maximaal 1-5 nachten na je onderzoek. 

Dagstarten op de verpleegafdelingen 

Eerder beschreven voorbeelden betreffen een concreet probleem waar een multidisciplinair team mee aan de slag gaat. Deze vorm van verbeteren heeft deels een projectmatig karakter. Een belangrijke doelstelling in de lean methode is echter dat iedereen elke dag kleine verbetermogelijkheden ziet en kan doorvoeren. Dit vergt een andere manier van werken waarbij het team dagelijks stilstaat bij de successen en verbetermogelijkheden die zich voordoen. Een veelgebruikte methode om dit te realiseren zijn de dagstart en de dagevaluatie.

Een dagstart en evaluatie is een korte dagelijkse bespreking met het gehele team waarin wordt teruggekeken en vooruitgekeken. Het terugkijken naar wat goed ging helpt het team inzien wat ze presteren. Het terugkijken naar wat minder goed verliep geeft input voor verbeteren. Het vooruitkijken naar de komende dag of dienst zorgt ervoor dat pro-actief problemen voorkomen worden.

Deze korte besprekingen hebben een positief effect op de resultaten van het team. Omdat problemen voorkomen worden is er meer rust en is er meer tijd voor de patiënt beschikbaar. Daarnaast is deze bespreking belangrijk voor het ontwikkelen van probleemoplossend vermogen in teams. Knelpunten die naar voren gebracht worden door de teamleden worden met behulp van de Plan Do Check Act stappen opgelost. Het team leert zo (beter) verbeteren terwijl ze hun werk prettiger maken voor henzelf en de patiënten. Bij een goede implementatie en uitvoering van een dagstart en dagevaluatie heeft het team een belangrijke basisfactor voor continu verbeteren in het team gerealiseerd.

Gaandeweg leert de organisatie zichzelf te verbeteren, gaandeweg leren medewerkers verspillingen zien en leren ze te denken in processen. Leert men niet alleen te dweilen maar ook de kraan te repareren. Gaandeweg verbindt men de losse initiatieven in systemisch verbeteren en gaan we van suboptimalisatie naar ketenoptimalisatie. De uitdaging is van verbeteren een activiteit te maken die niet náást het werk moet worden gedaan, maar een onderdeel vormt van het dagelijks werk. Dat het bedenken en implementeren van een oplossing niet de taak is van een leidinggevende, maar de medewerker zelf de empowerment krijgt en neemt om zijn/haar werk te verbeteren. De vraag is of de uitdaging om deze mindshift te realiseren groter is dan de uitdaging waar de hele zorg voor staat? Wat denkt u?

[1] Arne Björnberg Ph.D - Health Consumer Powerhouse, Euro Health Consumer Index 2013 Report - 2013-11-28

[2] CS Kim et al, Lean health care: What can hospitals learn from a world-class automaker? Society of Hospital Medicine, 2006

[3] SK Parker (2003). Longitudinal Effects of Lean Production on Employee Outcomes and the Mediating Role of Work Characteristics. Journal of Applied Psychology, 88(4)

[4] DI Ben-Tovim et al  (2007). Lean thinking across a hospital: redesigning care at the Flinders Medical Centre. Australian Health Review, 31(1)
[5] A Radnor et al, (2008). Learning to walk before we try to run: Adapting Lean for the public sector. Public Money and Management, 28(1)

[6] A Manos et al, (2006). Make Health Care Lean. Quality Progress, 39(7)

[7] Weber, D.O. (2006). Toyota Style Management Drives Virginia Mason. The Physician Executive, 32(1)
John Toussaint, MD and Roger Gerard, Phd. (2010) On the mend.

[8] DI Ben-Tovim et al, (2007). Lean thinking across a hospital: redesigning care at the Flinders Medical Centre. Australian Health Review, 31(1)

[9] Luciano Brandao de Souza, (2009) "Trends and approaches in lean healthcare", Leadership in Health Services, Vol. 22 Iss: 2, pp.121 - 139

Toon alle referenties

Auteur