Inleiding
Ioniserende straling (bijv. röntgenstraling) wordt veelvuldig bij patiënten toegepast in de gezondheidszorg ten behoeve van diagnostiek en/of therapie. Hierbij worden handelingen verricht met toestellen en/of radioactieve stoffen.
Maar wat zijn de risico’s van ioniserende straling voor de patiënt en haar omgeving? Verschillende studies tonen aan dat de kans op kanker gerelateerd is aan de stralingsdosis die een individu ontvangt. Een maat die hiervoor vaak in de praktijk gebruikt wordt is de zogenaamde effectieve dosis. Het carcinogene effect van ioniserende straling zorgt echter steeds vaker voor vragen bij de patiënten: ‘Hoeveel dosis heb ik al ontvangen gedurende mijn leven?’, ‘Dokter, is een CT-scan wel veilig voor mijn kind?’
In de afgelopen jaren is er veel kennis ontwikkeld op het gebied van de risico’s omtrent ioniserende straling en de daarbijbehorende stralingsbeschermende maatregelen.
Zo hebben bijvoorbeeld de fabrikanten van röntgentoestellen in de afgelopen jaren de dosis voor de patiënt flink weten te reduceren door het toepassen van hoogwaardige technologieën. Een voorbeeld hiervan is de iteratieve reconstructie technologie bij CT-onderzoeken. Ook ontstaat er steeds meer aandacht voor stralingsbescherming bij de personen die met of in de nabijheid van ioniserende straling werken. Want ook deze personen moeten voldoende beschermd zijn.
Om up-to-date te blijven van de meest recente ontwikkelingen op het gebied van de stralingsbescherming, heeft een delegatie uit Nederland van 30 mei tot en met 2 juni 2014 deelgenomen aan de internationale conferentie ‘Radiation Protection in Medicine’ met als motto ‘Facing increasing challenges’.
Het doel van de conferentie was om een internationaal platform te bieden voor professionals om ervaringen en kennis te delen op het gebied van de stralingsbescherming in de gezondheidszorg.
Hierbij waren o.a. de volgende grote internationale organisaties partner van de conferentie:
- ICRP – International Commission on Radiological Protection
- WHO – World Health Organization
- UNSCEAR – United Nations Scientific Committee on the Effect of Atomic Radiation
- EC – European Commission
De conferentie vond plaats in de prachtige havenstad Varna te Bulgarije. De conferentie werd gehouden op een locatie omgeven door een rijke cultuur en prachtige natuur. De locatie was zeer geschikt om professionals (o.a. medisch specialisten, beleidsmakers, inspecteurs, fabrikanten, etc.) bij elkaar te laten komen.
Een breed spectrum aan onderwerpen kwam tijdens de conferentie aan bod. Hieronder volgen enkele ‘highlights’:
Rechtvaardiging: ‘A scan not done is questioned, more scans done is not questioned’
Een onderzoek met ioniserende straling wordt altijd eerst aangevraagd door een aanvragend arts. Tijdens de conferentie werd meerder malen aangegeven dat de aanvragend arts de belangrijkste rol heeft in de risico communicatie naar de patiënt. De vraag die een aanvragend arts altijd moet stellen is of een alternatief niet-ioniserend onderzoek mogelijk is, bijvoorbeeld met MRI of echografie, om zo ioniserende straling te vermijden. Echter bij de meeste aanvragers is er onvoldoende awareness op dit gebied aanwezig. De aanvragend artsen dienen dan ook voldoende ondersteund te worden in het maken van de juiste keuze(s) middels goede en correcte informatievoorziening. Enkele zeer waardevolle informatiebronnen die door zowel aanvragend arts als patiënt geraadpleegd kunnen worden zijn:
Awareness bij het toepassen van ioniserende straling bij kinderen is erg belangrijk. De algemene perceptie is dat kinderen gevoeliger zijn voor straling dan volwassen. Maar klopt deze algemene perceptie wel? Volgens de United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) is de perceptie dat kinderen gevoeliger zijn voor straling slechts gedeeltelijk waar [1].
UNSCEAR adviseert dan ook om niet te generaliseren in de discussie omtrent de blootstelling aan straling bij kinderen. De aandacht moet vooral gefocust zijn op zaken zoals; de eigenschappen van de blootstelling, de leeftijd van de patiënt bij blootstelling, de geabsorbeerde dosis van bepaalde weefsels en in het bijzonder de effecten in kwestie.
De bovenstaande discussie wordt momenteel vooral gevoerd bij het toepassen van de CT-scanner in de kinderradiologie. Tijdens de conferentie werden dan ook verschillende presentaties gegeven over het optimaliseren van kinderprotocollen voor de CT.
Optimalisatie: ‘Image quality primary, dose secondary'
Met dank aan de fabrikanten en onderzoeksinstellingen is er veel verbeterd op het gebied van dosisreducerende technologieën. Echter let wel, het is niet mogelijk om de dosis onbeperkt te reduceren! Er is namelijk een minimale hoeveelheid dosis benodigd om beelden te kunnen maken die nog goed te beoordelen zijn.
Internationaal heeft men het begrip diagnostisch referentieniveau ingevoerd. Het diagnostisch referentieniveau is de dosiswaarde die bij een routineonderzoek van een standaardpatiënt niet zou moeten worden overschreden. Een diagnostisch referentieniveau is geen harde grenswaarde. Het is geen dosislimiet en het is ook niet van toepassing op individuele patiënten.
Het doel van het diagnostisch referentieniveau is om te komen tot optimalisatie van de dosis bij het desbetreffende onderzoek. Het is daarbij van belang dat de beelden van voldoende diagnostische kwaliteit zijn.
In de toekomst zullen er steeds betere dosis reducerende technologieën op de markt verschijnen. Denk bijvoorbeeld aan de ontwikkeling van nieuw röntgentechnieken en bronnen (bijv. phase-contrast x-ray imaging) [2-3].
Het is dan ook te verwachten dat de diagnostische referentiewaarden voortdurend zullen wijzigen als gevolg van de veranderende technologieën (zie http://www.referentieniveau.nl/).
Communicatie
Vooraf aan een onderzoek met een ioniserend straling dient een patiënt goed geïnformeerd te worden over de risico’s. Een zogenaamd ‘informed consent’ kan hiervoor gebruikt worden als check om na te gaan of de patiënt alles goed heeft begrepen. Een patiënt moet immers goed begrijpen wat de gevolgen van een onderzoek met ioniserende straling kunnen zijn.
Met name voor de zwangere patiënt kan een informed consent zinvol zijn voor de juiste informatie omtrent de voor- en nadelen van een onderzoek. Wat zijn bijvoorbeeld de risico’s voor de foetus?
Monitoring on dose indicators
De huidige technologieën maken de monitoring van dosiswaarden steeds makkelijker. Echter wat zeggen deze dosiswaarden? Kloppen deze wel? En hoe dienen de waarden gebruikt en geïnterpreteerd te worden?
Als voorbeeld, de huidige CT-scanners geven voor en na een onderzoek de computed tomography dose index (CTDI) weer. De CTDI is een maat oorspronkelijk bedoeld om de output van verschillende systemen met elkaar te kunnen vergelijken, gebruikmakend van een standaard CTDI fantoom. Echter de CTDI houdt geen rekening met de dikte van de patiënt.
De American Association of Physicists in Medicine (AAPM) beschrijft een methode waarbij wel rekening wordt gehouden met de dikte van een patiënt. In deze methode wordt de size-specific dose estimate (SSDE) gebruikt [4]. Ook werd er tijdens de conferentie veel gesproken over de orgaandosis als betekenisvolle indicator voor de dosis. In de toekomst zal er denk ik veel veranderen op dit gebied.
Het bijhouden van de cumulatieve dosis over langere tijd, de zogenaamde ‘dose tracking’, zorgde voor veel discussie. Het zogenaamde stralingspaspoort voor patiënten is hier een goed voorbeeld van. Nut en noodzaak wordt sterk in twijfel getrokken. Waarom dose tracking? Wat is het doel? En welke dosisdrempelwaardes dienen gehanteerd te worden? Is er een limiet aan de dosis per jaar?
Men was het wel eens over het volgende: wat echt telt, is het klinisch beeld. Het verrichten van extra onderzoeken als er geen duidelijk klinisch beeld is of als hierover niet is nagedacht, leidt tot overmatige blootstelling aan ioniserende straling.
Geconcludeerd kan worden dat de voordelen van ioniserende straling in de gezondheidszorg altijd goed moeten worden afgewogen tegen de nadelen. Communicatie van de risico’s is en blijft belangrijk. Bij elk medisch onderzoek met behulp van ioniserende straling blijft het noodzakelijk om goede aandacht te geven aan de rechtvaardiging en optimalisatie van het onderzoek.
Wilt u meer weten over de conferentie? Ga dan naar www.rpm2014.org.
[1] UNSCEAR 2013 report, Effects of Radiation Exposure on Children, Volume II, Scientific Annex B, 2013.
[2] Zhentian Wang et al., Non-invasive classification of microcalcifications with phase-contrast X-ray mammography, Nature Communications 5, 2014.
[3] Stefan Kneip, Applied physics: A stroke of X-ray, Nature 473, 455–456, 2011.
[4] AAPM report No. 204, Size-Specific Dose Estimates (SSDE) in Pediatric and Adult Body CT Examinations, 2011.
Toon alle referenties
