Snijden met elektriciteit: voorzzzichtig!

Inleiding

In de Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) met locaties Hengelo en Almelo zijn momenteel 7000 medisch apparaten aanwezig en een vergelijkbaar aantal technische installaties. Medische apparatuur en technische installaties zijn ingedeeld in ongeveer 40 technologiegroepen. Een technologiegroep omvat meerdere technologiesoorten zoals de technologiegroep infusie waartoe alle infuus- en voedingspompen in de ZGT behoren. Gebruikers in gelijke mate scholen voor ieder apparaat of technologiegroep is niet alleen onpraktisch, het is bovendien niet nodig [2]. Rekening houdend met de kennis en ervaring die de zorgprofessionals hebben, scholingen die al gevolgd worden, risico’s en de complexiteit van de technologiesoort, is er in de ZGT een indeling van benodigde periodieke herscholing per technologiegroep gemaakt.

Voor de technologiegroepen met de grootste risico’s en hoogste complexiteit voor de gebruiker, wordt periodieke herscholing aanbevolen. Ondanks dat iedere zorgprofessional zal beamen dat voldoende kennis van het gebruik van medische apparatuur noodzakelijk is, voelt het vrijmaken van tijd en geld voor het volgen van herscholing vaak als een last. Het loont om deze herscholingen intern te organiseren en zo de scholing optimaal aan te kunnen laten sluiten bij de dagelijkse praktijk en de kennis en behoefte van medewerkers en medisch specialisten.

De afdeling Zorgtechnologie (waaronder Klinische Fysica en Medische Technologie) nam de uitdaging aan om een herscholing te organiseren die gebruikers enthousiasmeert en aantoonbaar bekwamer maakt in het gebruik van medische technologie. Met het oog op de risico’s diende het onderwerp, elektrochirurgie, zich al snel aan. Elektrochirurgie is een techniek waarbij wordt gesneden in weefsel met behulp van hoogfrequente elektrische stroom. De elektrische stroom kan afhankelijk van de gekozen puls en spanning of vermogen cellen laten barsten (snij-effect) of samensmelten (coaguleren).

Iedere snijdend medisch specialist past elektrochirurgie toe. In de interne risicoanalyse over elektrochirurgie, uitgevoerd in het kader van het kwaliteitssysteem voor het werken met medische technologie, ZGT-QMT [3], bleken de grootste risico’s bij het werken met elektrochirurgie hun oorzaak te vinden in verkeerd gebruik van de techniek. Specifiek brandgevaar, het stroompad dat door het lichaam loopt en de risico’s van de rook die vrijkomt bij het werken met elektrochirurgie worden niet altijd goed ingeschat door de gebruiker.

Bovendien ontvangt de afdeling Zorgtechnologie veel meldingen over elektrochirurgische apparatuur, waarbij vaak een gebruikersfout de oorzaak blijkt. Het scholen van de gebruikers heeft onder meer als doel het verlagen van de risico’s bij het werken met elektrochirurgie en het laten afnemen van het aantal gebruikersfouten.

Er is gekozen de herscholing in eerste instantie voor de medisch specialisten op te zetten. De medisch specialisten zijn tot nu toe vaak minder betrokken bij herscholingsinitiatieven voor het gebruik van medische technologie. Daarnaast zijn zij primair de gebruikers van elektrochirurgie en wordt met deze doelgroep de grootste groep gebruikers bereikt. Hoewel de uitnodigingen gericht waren aan de medisch specialisten, waren ook andere gebruikers van deze technologie bij de herscholing welkom en hebben ook OK assistenten en nurse practitioners deelgenomen.

Opzet herscholing elektrochirurgie

De herscholing elektrochirurgie is inmiddels een aantal keer in verschillende vorm gegeven. Zowel aan medisch specialisten alsook, in afgeslankte vorm, aan OK assistenten en medewerkers van behandelpoli’s. Hier worden de ervaringen bij de verschillende vormen beschreven.

Voorafgaande aan één van de herscholingen werd een korte vragenlijst aan de deelnemende medisch specialisten gegeven. In deze multiple choice vragenlijst werd een aantal theoretische vragen gesteld zoals ‘hoe loopt het stroompad bij bipolaire elektrochirurgie?’. Het doel van deze vragenlijst was enerzijds het voorbereiden van de deelnemers op de nascholing, anderzijds het inzichtelijk maken van de behoefte aan kennis voor zowel cursusleiders als de deelnemers zelf. Een derde argument is dat hierdoor de motivatie wordt versterkt. Immers deelnemers aan de herscholing staan het meest open voor het opdoen of opfrissen van kennis wanneer ze ‘bewust onbekwaam’ zijn [4], zie figuur 1.

De kern van de herscholing was een workshop. Het blijkt dat deelnemers slechts 20% onthouden van wat ze horen [4,5]. Bij interactieve didactische werkvormen is het rendement voor de deelnemer veel hoger [4,5]. Training-on-the-job is de meest ideale vorm om mensen te trainen, maar was voor de organisatie van deze herscholing geen mogelijkheid. Het aantal elektrochirurgiegebruikers is hiervoor te groot. Het voordeel van de gekozen setting waarbij inhoudelijke presentaties afgewisseld werden met demonstraties en een workshop is dat er een groot rendement kan worden behaald in een relatief korte tijd. Om de medisch specialisten te faciliteren werd gekozen voor een herscholing na de reguliere werkdag met een duur van maximaal 2,5 uur.

Voordat de deelnemers aan de slag gingen in de workshop werd achtergrondinformatie gegeven over de werking van elektrochirurgie en werden de belangrijkste risico’s volgens het landelijk risicoprofiel  en de interne risicoanalyse besproken [6]. Deelnemers aan een training blijken maximaal 7 punten goed te kunnen onthouden [4]. Er is daarom besloten de risico’s en aandachtspunten tijdens het werken met elektrochirurgie te benoemen aan de hand van een checklist, zie figuur 2.

Voor het theoretische deel werd ook de hulp ingeroepen van twee medisch specialisten. Een gynaecoloog verzorgde de inleiding om vanuit zijn dagelijkse praktijk aan te geven waar hij een behoefte aan kennis ervaart en een cardioloog vertelde over de risico’s van het toepassen van elektrochirurgie bij patiënten met een cardiac internal electronic device (CIED). Dit zorgde voor optimale aansluiting bij de ervaring van de medisch specialisten, iets wat de andere sprekers met een technische achtergrond minder goed kunnen bieden. Er ontstond een discussie tussen de deelnemers over de aanpak in verschillende casussen en zo werd er ook nog van elkaar geleerd.

Voor de workshop werd drie kwartier uitgetrokken, gevolgd door een kwartier evaluatie. In de ZGT werken verschillende afdelingen met apparatuur van verschillende leveranciers. Voor iedere deelnemer stond het toestel klaar dat hij of zij ook in de dagelijkse praktijk gebruikt, voorzien van rookafzuiging zodat er veilig gewerkt kon worden. Het effect van verschillende instellingen, coaguleren en snijden, kon door de deelnemers aan de hand van verschillende opdrachten worden uitgeprobeerd. De deelnemers moesten vragen beantwoorden over de waargenomen effecten.

Resultaat

Tijdens de laatste uitvoering van de herscholing elektrochirurgie, eind september 2013, werden er 18 deelnemers uit 11 verschillende disciplines verwelkomd, waaronder dermatologie, chirurgie, KNO en urologie. Het siert de medisch specialisten die zich vrijwillig voor deze herscholing aan hebben gemeld en mogelijk daardoor een taboe hebben doorbroken door zich kwetsbaar op te stellen.

Tijdens en na de workshop gaven de medisch specialisten aan beter het verschil tussen de verschillende instellingen van de apparatuur te begrijpen. Ook uit de evaluatie bleek dat de medisch specialisten de herscholing leerzaam vonden en kennis heeft opgeleverd die ze kunnen toepassen in hun dagelijkse praktijk. Een aantal artsen nodigde ons direct uit voor het geven van een herscholing op hun eigen afdeling.

Zo werden medisch specialisten en assistenten van de afdeling MDL, gelet op de specifieke toepassing, apart geschoold. Voor de scholingsbijeenkomst ontving Zorgtechnologie regelmatig een storingsmelding van deze afdeling met als oorzaak een gebruikersfout. Na de herscholing is dit aantal sterk afgenomen. Dit toont aan dat een gerichte scholing van gebruikers de bekwaamheid vergroot en heeft als positieve bijkomstigheid dat het aantal storingsmeldingen met bijkomende kosten voor het ziekenhuis naar beneden gaat.

De herscholing is inmiddels vijf keer gegeven waarvan twee keer zonder aansluitende workshop. Met dit initiatief hebben we de finale gehaald van de interne verkiezing voor beste initiatief op het gebied van Kwaliteit & Veiligheid in ZGT die eens in de twee jaar wordt gehouden.

Leerpunten zijn er ook bij het geven van herscholingen. Het organiseren van de herscholingen kost veel tijd. Niet alleen het verzamelen van de lesstof en het uitwerken van de opdrachten, ook de praktische organisatie van de randvoorwaarden zoals het vinden van een geschikte ruimte (waar de rookmelder tijdelijk uit kan!!) en het verzamelen van alle apparatuur en disposables vraagt tijd en inventiviteit van de organisatie. Ondersteuning door bijvoorbeeld een leerhuis is aan te bevelen, ook om bijvoorbeeld de accreditatie aan te vragen. 

Andere leerpunten betroffen de opzet van de workshop en de tijdbewaking tijdens de herscholing. Bij de eerste workshop werden de opdrachten niet individueel uitgedeeld en werden er geen concrete vragen gesteld aan de deelnemers. Het gevolg was dat de deelnemers een aantal punten op eigen initiatief uitprobeerden en ruim binnen de tijd al klaar waren. Door de deelnemers bij de volgende herscholing vragen te laten beantwoorden, werd dit ondervangen. Tijdens de laatste herscholing waren de presentaties van de verschillende sprekers niet genoeg op elkaar afgestemd waardoor er enige overlap ontstond tussen de presentaties en een onnodige uitloop op het tijdschema.

Conclusie

Het Convenant eist dat gebruikers aantoonbaar bekwaam zijn en periodiek herscholing volgen voor het gebruik van medische technologie. De scholing en registratie van bekwaamheid kan op verschillende manieren worden vormgegeven. Het Convenant biedt een kans voor zorginstellingen om de kwaliteit van zorg te verbeteren en gebruikers te enthousiasmeren voor een verantwoord gebruik van medische technologie. Door zelf scholing te organiseren met het gebruik van eigen apparatuur, voor hoog risicovolle en complexe technologieën, leren gebruikers in de eigen werksituatie risico’s herkennen en hun apparatuur goed in te stellen. Binnen het ZGT opleidingsplan voor de toetsing en scholing van het gebruik van medische technologie, zal de herscholing elektrochirurgie een vaste plek krijgen. Ook voor andere risicovolle en complexe technologieën zijn herscholingen opgezet of zullen nog ontwikkeld worden.