Terug

Disposable strooistralingsbeschermend afdekmateriaal - Toepassingen en limitaties
Job Gutteling

04 november 2013

(Laatst aangepast: 26-07-2016)

Disposable strooistralingsbeschermend afdekmateriaal - Toepassingen en limitaties

Publicaties

Strooistraling ontstaat wanneer de oorspronkelijke röntgenbundel door een object of de patiënt heen gaat.  Behalve dat strooistraling nadelig kan werken voor het contrast van röntgenopnamen, kan strooistraling ook voor een aanzienlijke blootstelling van de arts en andere aanwezigen in de ruimte zorgen.

Inleiding

Recentelijk zijn er producten op de markt gekomen die strooistraling (deels) absorberen. In dit artikel worden de RadPad en Microtek bekeken. Het betreft steriele, disposable doeken die op de patiënt gelegd worden en die de strooistraling in het afgedekte gebied absorberen (zie Figuur 1 voor typische positionering). Het is belangrijk dat de doeken niet in het te doorlichten gebied liggen, want door automatische belichtingscorrectie zou de röntgenbuis daardoor meer gaan stralen, met een hogere dosis voor de patiënt tot gevolg. De doek moet daarom bovenop alle andere afdekmaterialen geplaatst worden, zodat deze indien nodig snel verwijderd kan worden; bijvoorbeeld wanneer dat gebied toch doorlicht moet worden.

De doek wordt zo geplaatst dat de behandelaar(s) (operateur of assisterende) er  tegenaan komt te staan en zo beschermd wordt tegen de strooistraling.  Het is erg belangrijk dat per situatie bekeken wordt welke vorm en formaat doek het meest geschikt is voor de opstelling. In de literatuur worden dosisreducties van 50-95% gemeld voor de medewerkers [1, 2].

In dit artikel bekijken we de mogelijke toepassingen van de RadPad en  de Microtek, de richtingsafhankelijkheid van de dosisreductie, de optimale positionering van operateurs en de kosten en milieueffecten van deze disposable toepassing.

Verschillen in toepassing

Uit rondvraag blijkt dat in meerdere ziekenhuizen gebruik gemaakt wordt of werd van de doeken. In een aantal ziekenhuizen zijn ook metingen verricht om de effectiviteit te bepalen gedurende bepaalde procedures.

In tabel 1 is te zien dat de primaire toepassingen met name te vinden zijn in de interventiecardiologie, en dat  bij specifieke procedures ook aanzienlijke dosisreductie te bereiken is. Aan de bemerkte/gemeten resultaten in tabel 1 is te zien dat er veel spreiding zit in te verwachten resultaten, onder meer door afhankelijkheid van apparatuur, instellingen, opstelling en de soort procedure. Ook varieert het gebruik van enkele tientallen per jaar tot 1500 per jaar.

Zo staan in de hartcatheterisatie kamers van het Antonius Ziekenhuisde thoraxchirurg en OK-assistent dicht op de röntgenbuis tijdens transapicale klepvervangingen (TAVI) en reparatie van paravulvulaire lekken (PVL). De aard van de procedures bemoeilijkt het nemen van stralingsbeschermende maatregelen, zoals loodschermen of –flappen, waardoor gekozen is door gebruik van de doeken.  Het gaat hierbij om 50 tot 100 procedures op jaarbasis.

In het Catharina Ziekenhuis worden de EVAR (endovasculaire aneurysma reparaties) uitgevoerd door de vaatchirurgen op de OK. Deze OK en de procedure bemoeilijken het toepassen van stralingsbeschermende maatregelen, zoals loodlamellen onder tafel en loodschermen, daarom is ook hier gekozen voor de gebruik van de doeken. Het gaat hierbij om 160 procedures per jaar.

De dosisreductie voor de operateur verschilt van 20% - 80% en voor de assistent van 50% - 90%. De grootte van de reductie is  sterk afhankelijk van de draairichting van de buis, de positie van de medewerker en de locatie van de doek. Een kanttekening hierbij is dat het veelal laagenergetische straling is die wordt afgevangen door de doek, zodat de effectieve dosis voor de medewerker veel minder sterk daalt dan de waarde op de badge (dus voor de loodschort) doet vermoeden.

Uit tabel 1 blijkt dat enkele ziekenhuizen ervoor kiezen de doeken grootschalig in te zetten, enkele kiezen voor specifieke procedures zoals EVAR of TAVI en enkele ziekenhuizen zetten de doeken niet meer in. Bij beide specifieke procedures is gekozen voor het gebruik van de RadPad, omdat de positie van de operateur en assistent t.o.v. de buis het nemen van andere stralingsbeschermende maatregelen bemoeilijkt. Opvallend is dat enkele ziekenhuizen ervoor hebben gekozen de doeken niet (meer) in te zetten en te kiezen voor andere stralingsbeschermende maatregelen.

Figuur 1Radpad uitvoeringen en schematische weergave van het beschermde gebied

Tabel 1Indicatief gebruik stralingsbeschermingsdoeken in aantal Nederlandse ziekenhuizen en indicatie gemeten effecten

Figuur 2Verschillende scenario's en oriëntaties bij een ingreep (bovenaanzicht). Dosistempo bij operateur, RadPad ligt tussen operateur en bestraald gebied. Stralingsteken representeert de röntgenbuis.

Patiëntdosis en oriëntatie

In het OLVG is onderzocht wat het effect is op de patiëntdosis. Immers, de doek blokkeert straling die het lichaam van de patiënt zou verlaten en een deel van die straling zal nu juist weer terugkaatsen (backscatter) richting de patiënt. Uit metingen in het OLVG blijkt dat de patiënt 7 procent meer dosis ontvangt met doek dan zonder, echter bij metingen in het Medisch Centrum Haaglanden werd geen toename gevonden. Dit is in lijn met de verwachting dat de dosis door strooistraling klein is t.o.v  de primaire stralingsbelasting door de procedure.

In het Amphia Ziekenhuis zijn metingen gedaan naar de richtingsafhankelijkheid van de dosisreductie. Hierbij bleek dat wanneer de strooistraling loodrecht terugvalt van de patiënt, de reductie met doek het hoogste is (ongeveer 80%, combinatie van doek met transparant loodscherm ten opzicht van uitsluitend een loodscherm). Echter, deze positionering levert ook een tienmaal hoger dosistempo op dan andere posities van buis en operateur. In figuur 2 is ook te zien dat bij verschillende oriëntaties van de buis en/of de positie van de operateur de effectieve verzwakking afneemt.

Het dosistempo in situatie 2 is zonder RadPad 6-10 maal hoger dan in situatie 1 en 3, dus absoluut gezien levert een doek hier meer dosisreductie op dan in de andere situaties, maar de dosisreductie nam niet evenredig toe met het toegenomen dosistempo.

Overwegingen en nuances

De stralingsabsorberende doek levert aantoonbaar een dosisreductie op (op de loodschort), maar betekent dat nu dat we die doeken bij iedere procedure moeten gaan inzetten? Of zijn er andere mogelijkheden?

Om de medewerkersdosis te verlagen zou eerst gekeken moeten worden naar vaste stralingsbeschermende maatregelen zoals loodflappen of loodschermen. Ook loont het sterk de moeite om te blijven sturen op ALARA, door het beperken van de doorlichttijd, optimaliseren van de positie van de operateur en het optimaliseren van de doorlichtprotocollen. Er moet overwogen worden of de totale dosisreductie (best case) die gerealiseerd kan worden met een RadPad wel optimaal is vergeleken met andere wijzen van dosisbesparing.

Een andere afweging om de doek wel of niet te gebruiken is het feit dat het een disposable betreft. Formeel is het geen chemisch afval maar er zit wel antimoon, bismuth en barium in. De milieubelasting hiervan is hoger dan permanente of reusable afschermingsmethoden. Helaas is er op dit moment geen reusable variant.

Elk exemplaar van de RadPad kost ongeveer €50. Deze kosten moeten afgewogen worden tegen de verwachte kwalitatieve waarde van dosisreductie voor de operateur. Ter illustratie als er jaarlijks bij 1500 procedures twee doeken worden ingezet kost dat €150.000, dat is vergelijkbaar met de kosten van een iteratief reconstructie pakket. Daarbij is vooral patiëntdosis gemoeid, maar ook 30 - 40% reductie voor de operateur. Uit de veelal specifieke, smalle toepassingsgebieden in de onderzochte ziekenhuizen blijkt dat deze afweging ook bij de gebruikers wordt gemaakt.

Conclusie

Uit de verschillende metingen (testopstellingen) volgt dat de stralingsabsorberende doeken een behoorlijke reductie van de stralingsdosis (50 tot 90%) op kan leveren op de loodschort, afhankelijk vande oriëntatie van de operateur ten opzichte van de röntgenbuis. Dit varieert dus per (type) ingreep en alleen al daarom zal het gebruik per situatie beoordeeld moeten worden.

Daarnaast lijken de doeken alleen zinvol bij doorlichtingen die niet AP zijn én waarbij een operateur/assisterende aan de zijde van de röntgenbuis staat (onder deze hoek is de strooistraling het hoogst en is dus de meeste dosisbesparing te realiseren.

Alles overwegende is te stellen dat dit soort producten niet grootschalig ingezet moet worden. Andere oplossingen zoals (mobiele) loodschermen zijn op lange termijn voordeliger, milieuvriendelijker en indien goed geplaatst waarschijnlijk effectiever. Uit de korte klinische onderzoeken blijkt dat het een goede aanvulling is in situaties waar geen andere stralingsbeschermende maatregelen genomen kunnen worden.

 

De auteurs bedanken, Anouk de Jong, Nicole de Beer, Niels Matheijssen, Joris Kaal, Niels Braakman, Jaap Groen, Herman van Langen en Frank Bastin voor hun bijdragen aan dit artikel.


[1]
Murphy JC et al, Efficacy of the RADPAD Protective Drape During Real World Complex Percutaneous Coronary Intervention Procedures, Am. Journal of Cardiology, 2011 

[2]Kloeze C et al, Significant dose reduction during EVAR procedures by the use of disposable radiation absorbing surgical drapes. In proceeding: European Journal of Vascular and Endovascular Surgery

Toon alle referenties

Auteur